تضيق الصمام الأبهري

نظرة عامة

يحدث تضيق الصمام الأبهري - أو تضيق الأبهر - عندما يضيق الصمام الأبهري للقلب. يمنع هذا الضيق الصمام من الفتح بالكامل ، مما يقلل أو يمنع تدفق الدم من القلب إلى الشريان الرئيسي لجسمك (الشريان الأورطي) وما بعدها إلى باقي أجزاء الجسم.

عندما يتدفق الدم عبر يتم تقليل الصمام الأبهري أو انسداده ، ويحتاج قلبك إلى العمل بجدية أكبر لضخ الدم إلى جسمك. في النهاية ، يحد هذا العمل الإضافي من كمية الدم التي يمكن أن يضخها ، ويمكن أن يتسبب ذلك في ظهور أعراض وربما إضعاف عضلة قلبك.

يعتمد علاجك على شدة حالتك. قد تحتاج إلى جراحة لإصلاح الصمام أو استبداله. يمكن أن يؤدي تضيق الصمام الأبهري في حالة عدم علاجه إلى مشاكل خطيرة في القلب.

الأنواع

1. الصمام الأبهري ثنائي الشرف

الأعراض

يتراوح تضيق الصمام الأبهري من خفيف إلى شديد. تظهر علامات وأعراض تضيق الصمام الأبهري بشكل عام عندما يكون تضييق الصمام شديدًا. قد لا يعاني بعض الأشخاص المصابين بتضيق الصمام الأبهري من الأعراض لسنوات عديدة. قد تشمل علامات وأعراض تضيق الصمام الأبهري:

• سماع صوت غير طبيعي للقلب (نفخة قلبية) من خلال سماعة الطبيب
• ألم في الصدر (ذبحة صدرية) أو ضيق مع نشاط
• الشعور بالإغماء أو الدوخة أو الإغماء عند ممارسة النشاط
• ضيق التنفس ، خاصةً عندما تكون نشطًا
• التعب ، خاصة أثناء أوقات النشاط المتزايد
• خفقان القلب - الإحساس بضربات قلب سريعة ورفرفة
• عدم تناول الطعام الكافي (بشكل رئيسي عند الأطفال المصابين بضيق الصمام الأبهري)
• عدم اكتساب الوزن الكافي (بشكل رئيسي عند الأطفال المصابين بتضيق الصمام الأبهري)

قد تؤدي تأثيرات تضييق الصمام الأبهري التي تضعف القلب إلى فشل القلب. تشمل علامات فشل القلب وأعراضه التعب وضيق التنفس وتورم الكاحلين والقدمين.

متى يجب زيارة الطبيب

إذا كنت تعاني من نفخة قلبية ، فقد يوصي طبيبك بأن قم بزيارة طبيب القلب. إذا ظهرت عليك أي أعراض قد تشير إلى تضيق الصمام الأبهري ، فاستشر طبيبك.

الأسباب

يحتوي قلبك على أربعة صمامات تحافظ على تدفق الدم في الاتجاه الصحيح. تشمل هذه الصمامات الصمام التاجي والصمام ثلاثي الشرف والصمام الرئوي والصمام الأبهري. يحتوي كل صمام على طيات (شرفات أو وريقات) تفتح وتغلق مرة واحدة خلال كل نبضة قلب. في بعض الأحيان ، لا تفتح الصمامات أو تغلق بشكل صحيح ، مما يعطل تدفق الدم عبر قلبك ويحتمل أن يضعف القدرة على ضخ الدم إلى جسمك.

في تضيق الصمام الأبهري ، الصمام الأبهري بين أسفل اليسار تضيق حجرة القلب (البطين الأيسر) والشريان الرئيسي الذي ينقل الدم من القلب إلى الجسم (الشريان الأورطي) (تضيق).

عندما يضيق الصمام الأبهري ، يتعين على البطين الأيسر العمل بجهد أكبر من أجل ضخ كمية كافية من الدم في الشريان الأورطي ثم إلى باقي أجزاء الجسم. يمكن أن يتسبب هذا في زيادة سماكة البطين الأيسر وتضخمه. في نهاية المطاف ، يمكن أن يؤدي العمل الإضافي للقلب إلى إضعاف البطين الأيسر وقلبك بشكل عام ، ويمكن أن يؤدي في النهاية إلى فشل القلب ومشاكل أخرى.

يمكن أن يحدث تضيق الصمام الأبهري بسبب العديد من الأسباب ، بما في ذلك:

• عيب خلقي في القلب. يتكون الصمام الأبهري من ثلاث طيات نسيجية مثلثة الشكل مناسبة بإحكام تسمى الشرفات. يولد بعض الأطفال بصمام أبهري به شرفتان فقط (bicuspid) بدلاً من ثلاثة. قد يولد الأشخاص أيضًا بواحد (أحادي الشرف) أو أربعة (رباعي الشرفات) ، ولكنها نادرة.

  قد لا يسبب هذا العيب أي مشاكل حتى سن البلوغ ، وفي ذلك الوقت قد يبدأ الصمام في الضيق أو التسرب وقد يحتاج إلى إصلاح أو استبدال.

  يتطلب وجود خلل خلقي في الصمام الأورطي تقييمًا منتظمًا من قبل الطبيب لمراقبة علامات مشاكل الصمام. في معظم الحالات ، لا يعرف الأطباء سبب فشل صمام القلب في النمو بشكل صحيح ، لذلك لا يمكن منعه.

تراكم الكالسيوم على الصمام. مع تقدم العمر ، قد تتراكم في صمامات القلب رواسب الكالسيوم (تكلس الصمام الأبهري). الكالسيوم معدن موجود في دمك. مع تدفق الدم بشكل متكرر فوق الصمام الأبهري ، يمكن أن تتراكم رواسب الكالسيوم على شرفات الصمام. لا ترتبط رواسب الكالسيوم هذه بتناول أقراص الكالسيوم أو شرب المشروبات المدعمة بالكالسيوم.

قد لا تسبب هذه الترسبات أي مشاكل على الإطلاق. ومع ذلك ، في بعض الأشخاص - لا سيما أولئك الذين لديهم صمام أبهر خلقيًا غير طبيعي ، مثل الصمام الأبهري ثنائي الشرف - تؤدي رواسب الكالسيوم إلى تصلب شرفات الصمام. يؤدي هذا التيبس إلى تضييق الصمام الأبهري ويمكن أن يحدث في سن أصغر.

ومع ذلك ، فإن تضيق الصمام الأبهري المرتبط بتقدم العمر وتراكم رواسب الكالسيوم على الصمام الأبهري هو الأكثر شيوعًا لدى كبار السن. عادة لا يسبب أعراض حتى سن 70 أو 80.

الحمى الروماتيزمية. قد تؤدي الحمى الروماتيزمية ، وهي إحدى مضاعفات عدوى بكتيريا الحلق ، إلى تشكل نسيج ندبي على الصمام الأبهري. يمكن للنسيج الندبي وحده أن يضيق الصمام الأبهري ويؤدي إلى تضيق الصمام الأبهري. يمكن أن تخلق الأنسجة الندبية أيضًا سطحًا خشنًا يمكن أن تتجمع عليه رواسب الكالسيوم ، مما يساهم في تضيق الصمام الأبهري لاحقًا في الحياة.

قد تتسبب الحمى الروماتيزمية في تلف أكثر من صمام قلبي واحد وبأكثر من طريقة. قد لا يفتح صمام القلب التالف بالكامل أو يغلق بالكامل - أو كليهما. في حين أن الحمى الروماتيزمية نادرة في الولايات المتحدة ، إلا أن بعض كبار السن يعانون من الحمى الروماتيزمية في مرحلة الطفولة.

عوامل الخطر

تشمل عوامل الخطر لتضيق الصمام الأبهري ما يلي:

• تقدم العمر
• بعض أمراض القلب الموجودة عند الولادة (أمراض القلب الخلقية) مثل الصمام الأبهري ثنائي الشرف
• تاريخ من العدوى التي يمكن أن تؤثر على القلب
• وجود عوامل الخطر القلبية الوعائية ، مثل السكري وارتفاع الكوليسترول وضغط الدم
• أمراض الكلى المزمنة
• تاريخ العلاج الإشعاعي للصدر

المضاعفات

يمكن أن يؤدي تضيق الصمام الأبهري إلى مضاعفات تشمل:

• فشل القلب
• السكتة الدماغية
• الدم الجلطات
• النزيف
• اضطرابات نظم القلب (عدم انتظام ضربات القلب)
• الالتهابات التي تصيب القلب ، مثل التهاب الشغاف
• الموت

الوقاية

بعض الطرق الممكنة لمنع تضيق الصمام الأبهري في clude:

• اتخاذ خطوات للوقاية من الحمى الروماتيزمية. يمكنك القيام بذلك عن طريق التأكد من مراجعة طبيبك عندما يكون لديك التهاب في الحلق. يمكن أن يتطور التهاب الحلق العقدي غير المعالج إلى حمى روماتيزمية. لحسن الحظ ، يمكن علاج التهاب الحلق بسهولة بالمضادات الحيوية. تعتبر الحمى الروماتيزمية أكثر شيوعًا عند الأطفال والشباب.
• معالجة عوامل الخطر لمرض الشريان التاجي. وتشمل ارتفاع ضغط الدم والسمنة وارتفاع مستويات الكوليسترول. قد تكون هذه العوامل مرتبطة بتضيق الصمام الأبهري ، لذا من الجيد الحفاظ على وزنك وضغط الدم ومستويات الكوليسترول لديك تحت السيطرة إذا كنت تعاني من تضيق الصمام الأبهري.
• العناية بأسنانك ولثتك. قد يكون هناك ارتباط بين اللثة المصابة (التهاب اللثة) وأنسجة القلب المصابة (التهاب الشغاف). يمكن أن يؤدي التهاب أنسجة القلب الناجم عن العدوى إلى تضيق الشرايين وتفاقم تضيق الصمام الأبهري.

بمجرد أن تعرف أن لديك تضيق الصمام الأبهري ، فقد يوصي طبيبك بالحد من النشاط الشاق لتجنب إجهادك. القلب.

التشخيص

لتشخيص تضيق الصمام الأبهري ، قد يراجع طبيبك العلامات والأعراض التي تعاني منها ، ويناقش معك التاريخ الطبي وإجراء الفحص البدني. قد يستمع طبيبك إلى قلبك باستخدام سماعة الطبيب لتحديد ما إذا كنت تعاني من نفخة قلبية قد تشير إلى حالة الصمام الأبهري. قد يقوم طبيب متمرس في أمراض القلب (طبيب القلب) بتقييم حالتك.

قد يطلب طبيبك عدة اختبارات لتشخيص حالتك وتحديد سبب وشدة حالتك. قد تشمل الاختبارات:

مخطط صدى القلب. يستخدم هذا الاختبار الموجات الصوتية لإنتاج صور فيديو لقلبك أثناء الحركة. أثناء هذا الاختبار ، يحمل المتخصصون جهازًا يشبه العصا (محول الطاقة) على صدرك. قد يستخدم الأطباء هذا الاختبار لتقييم غرف قلبك والصمام الأبهري وتدفق الدم عبر قلبك. يستخدم الطبيب هذا الاختبار بشكل عام لتشخيص حالتك إذا اشتبه في إصابتك بمرض في صمام القلب.

يمكن أن يساعد هذا الاختبار الأطباء في إلقاء نظرة عن كثب على حالة الصمام الأبهري وسببه وشدته حالتك. يمكن أن يساعد الأطباء أيضًا في تحديد ما إذا كنت تعاني من حالات إضافية في صمام القلب.

قد يُجري الأطباء نوعًا آخر من مخطط صدى القلب يسمى مخطط صدى القلب عبر المريء لإلقاء نظرة فاحصة على الصمام الأبهري. في هذا الاختبار ، يتم إدخال محول طاقة صغير متصل بنهاية الأنبوب أسفل الأنبوب الممتد من فمك إلى معدتك (المريء).

• مخطط كهربية القلب (ECG). في هذا الاختبار ، تقيس الأسلاك (الأقطاب) الموصولة بضمادات على جلدك النشاط الكهربائي لقلبك. يمكن أن يكشف مخطط كهربية القلب عن حجرات القلب المتضخمة وأمراض القلب واضطراب نظم القلب.
• تصوير الصدر بالأشعة السينية. يمكن أن تساعد الأشعة السينية للصدر طبيبك في تحديد ما إذا كان قلبك متضخمًا ، والذي يمكن أن يحدث في تضيق الصمام الأبهري. يمكن أن يوضح أيضًا ما إذا كان لديك وعاء دموي متضخم (الشريان الأورطي) يخرج من قلبك أو أي تراكم للكالسيوم على الصمام الأبهري. يمكن أن تساعد الأشعة السينية على الصدر الأطباء في تحديد حالة رئتيك.
• اختبارات التمرين أو اختبارات الإجهاد. تساعد اختبارات التمرين الأطباء على معرفة ما إذا كانت لديك علامات وأعراض لمرض الصمام الأبهري أثناء النشاط البدني ، ويمكن أن تساعد هذه الاختبارات في تحديد مدى خطورة حالتك. إذا كنت غير قادر على ممارسة الرياضة ، فيمكن استخدام الأدوية التي لها تأثيرات مشابهة للتمارين على قلبك.
• التصوير المقطعي المحوسب للقلب (CT). يستخدم التصوير المقطعي المحوسب للقلب سلسلة من الأشعة السينية لإنشاء صور مفصلة لقلبك وصمامات قلبك. قد يستخدم الأطباء هذا الاختبار لقياس حجم الشريان الأورطي وإلقاء نظرة على الصمام الأبهري عن كثب.
• تصوير القلب بالرنين المغناطيسي. يستخدم التصوير بالرنين المغناطيسي للقلب المجالات المغناطيسية وموجات الراديو لإنشاء صور مفصلة لقلبك. يمكن استخدام هذا الاختبار لتحديد شدة حالتك وتقييم حجم الشريان الأورطي.

قسطرة القلب. لا يُستخدم هذا الاختبار غالبًا لتشخيص مرض الصمام الأبهري ، ولكن يمكن استخدامه إذا كانت الاختبارات الأخرى غير قادرة على تشخيص الحالة أو تحديد شدتها.

في هذا الإجراء ، يقوم الطبيب بإجراء فحص أنبوب رفيع (قسطرة) يمر عبر وعاء دموي في ذراعك أو فخذك ويوجهه إلى شريان في قلبك.

قد يحقن الأطباء صبغة عبر القسطرة ، مما يساعد الشرايين على الظهور على X- الأشعة (تصوير الأوعية التاجية). يوفر هذا لطبيبك صورة مفصلة لشرايين قلبك وكيف يعمل قلبك. ويمكنه أيضًا قياس الضغط داخل حجرات القلب.

العلاج

يعتمد علاج تضيق الصمام الأبهري على شدة حالتك ، سواء كنت تعاني من علامات أو الأعراض ، وإذا كانت حالتك تزداد سوءًا.

إذا كانت أعراضك خفيفة أو لا تعاني من أعراض ، فقد يراقب طبيبك حالتك من خلال مواعيد متابعة منتظمة. قد يوصي طبيبك بإجراء تغييرات صحية في نمط الحياة وتناول الأدوية لعلاج الأعراض أو تقليل مخاطر حدوث مضاعفات.

قد تحتاج في النهاية إلى جراحة لإصلاح الصمام الأبهري المصاب أو استبداله. في بعض الحالات ، قد يوصي طبيبك بإجراء جراحة حتى إذا لم تكن تعاني من الأعراض. إذا كنت ستخضع لعملية جراحية أخرى في القلب ، فقد يُجري الأطباء جراحة الصمام الأبهري في نفس الوقت.

عادةً ما يتم إجراء الجراحة لإصلاح الصمام الأبهري أو استبداله من خلال قطع (شق) في الصدر. قد تتوفر طرق أقل توغلاً ، وسيقوم طبيبك بتقييمك لتحديد ما إذا كنت مرشحًا لهذه الإجراءات.

إذا كنت مصابًا بتضيق الصمام الأبهري ، ففكر في أن يتم تقييمك وعلاجك في مركز طبي مع فريق متعدد التخصصات من أطباء القلب وغيرهم من الأطباء والموظفين الطبيين المدربين وذوي الخبرة في تقييم وعلاج أمراض صمام القلب. يمكن أن يعمل هذا الفريق معك عن كثب لتحديد العلاج الأنسب لحالتك.

تشمل خيارات الجراحة ما يلي:

إصلاح الصمام الأبهري

نادرًا ما يصلح الجراحون الشريان الأبهر يتطلب صمام لعلاج تضيق الصمام الأبهري ، وتضيق الصمام الأبهري عمومًا ، استبدال الصمام الأبهري. لإصلاح الصمام الأبهري ، قد يفصل الجراحون طيات الصمام (القسطرة) التي اندمجت.

رأب الصمام بالبالون

قد يجري الأطباء إجراءً باستخدام أنبوب طويل رفيع (قسطرة) لإصلاحه صمام بفتحة ضيقة (تضيق الصمام الأبهري). في هذا الإجراء ، المسمى برأب الصمام بالبالون ، يُدخل الطبيب قسطرة بها بالون على طرفها في شريان في ذراعك أو فخذك ويوجهها إلى الصمام الأبهري. ثم يقوم الطبيب الذي يجري العملية بنفخ البالون مما يوسع فتحة الصمام. ثم يتم تفريغ البالون وإزالة القسطرة والبالون.

يمكن لهذا الإجراء علاج تضيق الصمام الأبهري عند الرضع والأطفال. ومع ذلك ، يميل الصمام إلى التضييق مرة أخرى عند البالغين الذين خضعوا للإجراء ، لذلك عادةً ما يتم إجراؤه فقط عند البالغين المصابين بأمراض شديدة من الجراحة أو الذين ينتظرون استبدال الصمام ، حيث يحتاجون عادةً إلى إجراءات إضافية لعلاج الصمام الضيق بمرور الوقت.

استبدال الصمام الأبهري

غالبًا ما يلزم استبدال الصمام الأبهري لعلاج تضيق الصمام الأبهري. في عملية استبدال الصمام الأبهري ، يزيل الجراح الصمام التالف ويستبدله بصمام ميكانيكي أو صمام مصنوع من أنسجة قلب بقرة أو خنزير أو بشري (صمام نسيج بيولوجي).

تتدهور صمامات الأنسجة البيولوجية بمرور الوقت و قد تحتاج في النهاية إلى الاستبدال. سيحتاج الأشخاص الذين لديهم صمامات ميكانيكية إلى تناول أدوية مميعة للدم مدى الحياة لمنع تجلط الدم. سيناقش طبيبك معك مزايا ومخاطر كل نوع من أنواع الصمامات ويناقش أي صمام قد يكون مناسبًا لك.

قد يقوم الأطباء بإجراء أقل توغلاً يسمى استبدال الصمام الأبهري عبر القسطرة (TAVR) لاستبدال الصمام الأبهري. تضيق الصمام الأبهري. قد يكون استبدال الصمام الأورطي عن طريق القسطرة (TAVR) خيارًا للأشخاص المعرضين لخطر متوسط ​​أو مرتفع للإصابة بمضاعفات جراحية لاستبدال الصمام الأبهري.

في عملية استبدال الصمام الأورطي عن طريق القسطرة ، يقوم الأطباء بإدخال قسطرة في ساقك أو صدرك وتوجيهها إلى قلبك . ثم يتم إدخال الصمام البديل من خلال القسطرة وتوجيهه إلى قلبك. قد يوسع البالون الصمام ، أو يمكن لبعض الصمامات أن تتمدد ذاتيًا عند زراعة الصمام ، يقوم الأطباء بإزالة القسطرة من الأوعية الدموية.

قد يُجري الأطباء أيضًا إجراء قسطرة لإدخال صمام بديل في صمام نسيج بيولوجي فاشل لم يعد يعمل بشكل صحيح. لا تزال إجراءات القسطرة الأخرى لإصلاح الصمام الأبهري أو استبدالها قيد البحث.

التجارب السريرية

نمط الحياة والعلاجات المنزلية

سيكون لديك مواعيد متابعة منتظمة مع طبيبك لمراقبة حالتك. ستحتاج إلى الاستمرار في تناول جميع الأدوية الخاصة بك على النحو الموصوف.

قد يقترح طبيبك إدخال العديد من التغييرات على نمط الحياة الصحي للقلب في حياتك ، بما في ذلك:

• تناول طعام نظام غذائي صحي للقلب. تناول مجموعة متنوعة من الفواكه والخضروات ومنتجات الألبان قليلة الدسم أو الخالية من الدسم والدواجن والأسماك والحبوب الكاملة. تجنب الدهون المشبعة والمتحولة والملح والسكر الزائد.
• الحفاظ على وزن صحي. اهدف إلى الحفاظ على وزن صحي. إذا كنت تعاني من زيادة الوزن أو السمنة ، فقد يوصي طبيبك بفقدان الوزن.
• ممارسة النشاط البدني بانتظام. اهدف إلى تضمين حوالي 30 دقيقة من النشاط البدني ، مثل المشي السريع ، في روتين اللياقة البدنية اليومي.
• إدارة التوتر. ابحث عن طرق للمساعدة في إدارة التوتر ، مثل أنشطة الاسترخاء والتأمل والنشاط البدني وقضاء الوقت مع العائلة والأصدقاء.
• تجنب التدخين. إذا كنت تدخن ، توقف عن التدخين. اسأل طبيبك عن الموارد التي تساعدك على الإقلاع عن التدخين. قد يكون الانضمام إلى مجموعة دعم مفيدًا.

بالنسبة للنساء المصابات بتضيق الصمام الأبهري ، من المهم التحدث مع طبيبك قبل الحمل. يمكن لطبيبك أن يناقش معك الأدوية التي يمكنك تناولها بأمان ، وما إذا كنت بحاجة إلى إجراء لعلاج حالة الصمام قبل الحمل.

ستحتاج على الأرجح إلى مراقبة دقيقة من قبل طبيبك أثناء الحمل. قد ينصح الأطباء النساء المصابات بضيق الصمام الأبهري بتجنب الحمل لتجنب خطر حدوث مضاعفات.

الاستعداد لموعدك

إذا كنت تعتقد أنك تعاني من تضيق الصمام الأبهري ، فحدد موعدًا لرؤية طبيبك. إليك بعض المعلومات لمساعدتك على الاستعداد لموعدك.

ما يمكنك فعله

• كن على دراية بقيود ما قبل الموعد. عند تحديد الموعد ، اسأل عما إذا كان هناك أي شيء تحتاج إلى القيام به مسبقًا.
• قم بتدوين الأعراض ، بما في ذلك أي أعراض قد لا تبدو ذات صلة بمرض صمام القلب.
• اكتب المعلومات الشخصية الرئيسية ، بما في ذلك التاريخ العائلي للإصابة بأمراض القلب ، وأي ضغوط كبيرة أو تغييرات طرأت مؤخرًا على الحياة.
• أعد قائمة بجميع الأدوية والفيتامينات والمكملات الغذائية التي تتناولها.
• خذ أحد أفراد العائلة أو صديق على طول ، إن أمكن. يمكن أن يساعدك الشخص الذي يرافقك في تذكر المعلومات التي تتلقاها.
• كن مستعدًا لمناقشة نظامك الغذائي وعادات ممارسة الرياضة. إذا كنت لا تأكل جيدًا وتمارس الرياضة بالفعل ، فاستعد للتحدث مع طبيبك حول التحديات التي قد تواجهها في البدء.
• اكتب أسئلة لطرحها على طبيبك.

فيما يتعلق بتضيق الصمام الأبهري ، تتضمن بعض الأسئلة الأساسية التي يجب أن تطرحها على طبيبك ما يلي:

• ما هو السبب المحتمل لأعراضي أو حالتي؟
• ما الأسباب المحتملة الأخرى الأعراض أو الحالة؟
• ما الاختبارات التي سأحتاجها؟
• ما هو أفضل علاج؟
• ما هي البدائل للنهج الأساسي الذي تقترحه؟
• أعاني من حالات صحية أخرى. كيف يمكنني إدارتها معًا بشكل أفضل؟
• هل توجد قيود يجب علي اتباعها؟
• هل ينبغي عليّ رؤية أخصائي؟
• إذا كنت بحاجة إلى جراحة ، فمن الجراح هل تنصح بإجراء جراحة صمام القلب؟
• هل هناك بديل عام للدواء الذي تصفه؟
• هل هناك كتيبات أو مواد مطبوعة أخرى يمكنني أخذها معي؟ ما هي المواقع الإلكترونية التي توصي بها؟

لا تتردد في طرح أسئلة أخرى لديك.

ما الذي تتوقعه من طبيبك

طبيبك من المرجح أن يطرح عليك عددًا من الأسئلة ، بما في ذلك:

• متى بدأت الأعراض؟
• هل كانت الأعراض مستمرة أم متقطعة؟
• ما مدى شدة أعراضك؟
• ما الذي يبدو أنه يحسن الأعراض ، إن وجد؟
• ما الذي يبدو أنه يزيد الأعراض سوءًا؟