الاعتلال العصبي اللاإرادي

نظرة عامة

يحدث الاعتلال العصبي اللاإرادي عندما تتلف الأعصاب التي تتحكم في وظائف الجسم اللاإرادية. يمكن أن يؤثر على ضغط الدم والتحكم في درجة الحرارة والهضم ووظيفة المثانة وحتى الوظيفة الجنسية.

يتداخل تلف الأعصاب مع الرسائل المرسلة بين الدماغ والأعضاء الأخرى ومناطق الجهاز العصبي اللاإرادي ، مثل القلب والأوعية الدموية والغدد العرقية.

في حين أن مرض السكري هو السبب الأكثر شيوعًا لاعتلال الأعصاب اللاإرادي ، إلا أن حالات صحية أخرى - حتى العدوى - يمكن أن تكون مسؤولة. قد تتسبب بعض الأدوية أيضًا في تلف الأعصاب. تختلف الأعراض والعلاج بناءً على الأعصاب التالفة.

الأعراض

تعتمد علامات وأعراض الاعتلال العصبي اللاإرادي على الأعصاب المصابة. قد تشمل:

• الدوخة والإغماء عند الوقوف بسبب انخفاض مفاجئ في ضغط الدم.
• مشاكل في المسالك البولية ، مثل صعوبة بدء التبول وسلس البول وصعوبة الإحساس امتلاء المثانة وعدم القدرة على إفراغ المثانة تمامًا ، مما قد يؤدي إلى التهابات المسالك البولية.
• صعوبات جنسية ، بما في ذلك مشاكل تحقيق الانتصاب أو الحفاظ عليه (ضعف الانتصاب) أو مشاكل القذف عند الرجال. في النساء ، تشمل المشاكل جفاف المهبل وانخفاض الرغبة الجنسية وصعوبة الوصول إلى النشوة الجنسية.
• صعوبة في هضم الطعام ، مثل الشعور بالشبع بعد بضع قضمات من الطعام وفقدان الشهية والإسهال والإمساك وانتفاخ البطن والغثيان. القيء وصعوبة البلع وحرقة المعدة ، وكل ذلك بسبب التغيرات في وظيفة الجهاز الهضمي.
• عدم القدرة على التعرف على انخفاض نسبة السكر في الدم (نقص السكر في الدم) ، لأن الإشارات التحذيرية ، مثل الارتعاش ، ليست موجودة.
• اضطرابات التعرق ، مثل التعرق الشديد أو القليل جدًا ، والتي تؤثر على القدرة على تنظيم درجة حرارة الجسم.
• رد فعل بطيء في حدقة العين ، مما يجعل من الصعب التكيف من الضوء إلى الظلام والرؤية جيدًا أثناء القيادة في الليل.
• ممارسة عدم تحمل ، والذي يمكن أن يحدث إذا ظل معدل ضربات قلبك كما هو بدلاً من التكيف مع مستوى نشاطك.

متى يجب زيارة الطبيب

اطلب الرعاية الطبية على الفور إذا بدأت تعاني من أي من علامات وأعراض الاعتلال العصبي اللاإرادي ، خاصة إذا كنت مصابًا بمرض السكري الذي لا يتم التحكم فيه بشكل جيد.

إذا كنت مصابًا بداء السكري من النوع 2 ، توصي جمعية السكري الأمريكية بإجراء فحص سنوي لاعتلال الأعصاب اللاإرادي عند تلقي تشخيصك. بالنسبة للأشخاص المصابين بداء السكري من النوع 1 ، تنصح الجمعية بإجراء فحص سنوي يبدأ بعد خمس سنوات من التشخيص.

الأسباب

يمكن أن تسبب العديد من الحالات الصحية اعتلال الأعصاب اللاإرادي. يمكن أن يكون أيضًا أحد الآثار الجانبية للعلاجات لأمراض أخرى ، مثل السرطان. تتضمن بعض الأسباب الشائعة للاعتلال العصبي اللاإرادي ما يلي:

• داء السكري ، خاصة عند التحكم فيه بشكل سيئ ، هو السبب الأكثر شيوعًا للاعتلال العصبي اللاإرادي. يمكن أن يتسبب مرض السكري تدريجيًا في تلف الأعصاب في جميع أنحاء الجسم.
• تراكم البروتين غير الطبيعي في الأعضاء (الداء النشواني) ، مما يؤثر على الأعضاء والجهاز العصبي.

• أمراض المناعة الذاتية ، والتي فيها يقوم جهاز المناعة الخاص بك بمهاجمة وإتلاف أجزاء من جسمك ، بما في ذلك أعصابك. تشمل الأمثلة متلازمة سجوجرن والذئبة الحمامية الجهازية والتهاب المفاصل الروماتويدي ومرض الاضطرابات الهضمية. متلازمة غيلان باريه هي أحد أمراض المناعة الذاتية التي تحدث بسرعة ويمكن أن تؤثر على الأعصاب اللاإرادية.

  يعد هجوم غير طبيعي من قبل الجهاز المناعي نتيجة لبعض أنواع السرطان (متلازمة الأباعد الورمية) سببًا محتملاً آخر.

• بعض الأدوية ، بما في ذلك بعض الأدوية المستخدمة في علاج السرطان (العلاج الكيميائي).
• بعض الفيروسات والبكتيريا ، مثل فيروس نقص المناعة البشرية وتلك التي تسبب التسمم الغذائي وداء لايم.
• يمكن أن تسبب بعض الاضطرابات الوراثية أيضًا اعتلال الأعصاب اللاإرادي.

عوامل الخطر

تشمل العوامل التي قد تزيد من خطر الإصابة بالاعتلال العصبي اللاإرادي ما يلي:

• مرض السكري. يزيد مرض السكري ، خاصةً عند التحكم فيه بشكل سيئ ، من خطر الإصابة بالاعتلال العصبي اللاإرادي وتلف الأعصاب الأخرى. أنت في خطر أكبر إذا كنت تواجه صعوبة في السيطرة على نسبة السكر في الدم.
• أمراض أخرى. الداء النشواني ، البورفيريا ، قصور الغدة الدرقية والسرطان (عادة بسبب الآثار الجانبية للعلاج) يمكن أن يزيد أيضًا من خطر الاعتلال العصبي اللاإرادي.

الوقاية

في حين أن بعض الأمراض الوراثية التي تصيب إذا كنت معرضًا لخطر الإصابة بالاعتلال العصبي اللاإرادي ، فلا يمكن الوقاية منه ، يمكنك إبطاء ظهور الأعراض أو تطورها من خلال الاهتمام بصحتك بشكل عام وإدارة حالاتك الطبية.

اتبع نصيحة طبيبك بشأن الحياة الصحية للسيطرة على الأمراض والحالات ، والتي قد تتضمن هذه التوصيات:

• التحكم في نسبة السكر في الدم إذا كنت مصابًا بداء السكري.
• تجنب الكحول والتدخين.
• احصل على العلاج المناسب إذا كنت مصابًا بأحد أمراض المناعة الذاتية.
• اتخذ خطوات للوقاية من ارتفاع ضغط الدم أو السيطرة عليه.
• الوصول إلى وزن صحي والحفاظ عليه .
• ممارسة الرياضة بانتظام.

التشخيص

يعد الاعتلال العصبي اللاإرادي المضاعفات المحتملة لعدد من الأمراض ، والاختبارات التي ستحتاج إليها تعتمد على الأعراض وعوامل الخطر للاعتلال العصبي اللاإرادي.

عندما تعرف عوامل الخطر للاعتلال العصبي اللاإرادي

إذا لديك حالات تزيد من خطر إصابتك بالاعتلال العصبي اللاإرادي ، مثل مرض السكري ، وتعاني من أعراض الحالة ، فسيقوم طبيبك بإجراء فحص بدني ويسأل عن الأعراض. ​​

إذا كنت تخضع لعلاج السرطان باستخدام دواء معروف أنه يسبب تلفًا في الأعصاب ، سيتحقق طبيبك من علامات الاعتلال العصبي.

عندما لا تكون لديك عوامل خطر للإصابة بالاعتلال العصبي اللاإرادي

إذا كانت لديك أعراض للاعتلال العصبي اللاإرادي الاعتلال العصبي ولكن لا توجد عوامل خطر ، يمكن أن يكون التشخيص أكثر تعقيدًا. من المحتمل أن يراجع طبيبك تاريخك الطبي ، ويناقش أعراضك ، ويُجري فحصًا بدنيًا.

قد يوصي طبيبك بإجراء اختبارات لتقييم الوظائف اللاإرادية ، بما في ذلك:

• اختبارات الوظيفة اللاإرادية . تقيس هذه الاختبارات مدى استجابة معدل ضربات القلب وضغط الدم أثناء تمارين مثل التنفس العميق والزفير بقوة (مناورة فالسالفا).

اختبار الطاولة المائلة. يراقب هذا الاختبار استجابة ضغط الدم ومعدل ضربات القلب للتغيرات في الوضعية والوضعية ، ومحاكاة ما يحدث عند الوقوف بعد الاستلقاء. تستلقي بشكل مسطح على طاولة ، ثم تميل لرفع الجزء العلوي من جسمك. عادةً ما يضيق جسمك الأوعية الدموية ويزيد من معدل ضربات القلب للتعويض عن انخفاض ضغط الدم. قد تكون هذه الاستجابة بطيئة أو غير طبيعية إذا كنت تعاني من اعتلال الأعصاب اللاإرادي.

يتضمن الاختبار الأبسط لهذه الاستجابة الوقوف لمدة دقيقة ، ثم القرفصاء لمدة دقيقة ثم الوقوف مرة أخرى أثناء مراقبة ضغط الدم ومعدل ضربات القلب.

• اختبارات الجهاز الهضمي. اختبارات إفراغ المعدة هي أكثر الاختبارات شيوعًا للتحقق من وجود اضطرابات في الجهاز الهضمي مثل بطء الهضم وتأخر إفراغ المعدة (خزل المعدة). عادة ما يتم إجراء هذه الاختبارات بواسطة طبيب متخصص في اضطرابات الجهاز الهضمي (أخصائي أمراض الجهاز الهضمي).
• اختبار الانعكاس المحوري اللدني الكمي. يقيّم هذا الاختبار كيفية استجابة الأعصاب التي تنظم الغدد العرقية للتحفيز. يمر تيار كهربائي صغير عبر كبسولات موضوعة على الساعد والجزء العلوي والسفلي من الساق والقدم ، بينما يقوم الكمبيوتر بتحليل استجابة الأعصاب والغدد العرقية. قد تشعر بالدفء أو الوخز أثناء الاختبار.
• اختبار العرق لتنظيم الحرارة. أنت مطلية بمسحوق يتغير لونه عند التعرق. أثناء استلقائك في غرفة ترتفع فيها درجة الحرارة ببطء ، توثق الصور الرقمية النتائج عندما تبدأ في التعرق. قد يساعد نمط العرق في تأكيد تشخيص اعتلال الأعصاب اللاإرادي أو اقتراح أسباب أخرى لانخفاض التعرق أو زيادته.
• اختبارات تحليل البول ووظائف المثانة (ديناميكا البول). إذا كانت لديك علامات وأعراض المثانة أو المسالك البولية ، يمكن لسلسلة من اختبارات البول والمثانة تقييم وظيفة المثانة.
• الموجات فوق الصوتية. إذا كانت لديك علامات وأعراض المثانة ، فقد يقوم طبيبك بإجراء الموجات فوق الصوتية التي تنشئ فيها الموجات الصوتية عالية التردد صورة للمثانة وأجزاء أخرى من المسالك البولية.

العلاج

يشمل علاج الاعتلال العصبي اللاإرادي:

• علاج المرض الأساسي. الهدف الأول من علاج الاعتلال العصبي اللاإرادي هو إدارة المرض أو الحالة التي تضر بأعصابك. على سبيل المثال ، إذا كان السبب الأساسي هو مرض السكري ، فستحتاج إلى التحكم الشديد في نسبة السكر في الدم لمنع تطور الاعتلال العصبي اللاإرادي. في حوالي نصف الوقت ، لم يتم العثور على سبب أساسي للاعتلال العصبي اللاإرادي.
• إدارة أعراض محددة. يمكن لبعض العلاجات تخفيف أعراض الاعتلال العصبي اللاإرادي. يعتمد العلاج على الجزء الأكثر تضررًا من الجسم بتلف الأعصاب.

أعراض الجهاز الهضمي (الجهاز الهضمي)

قد يوصي طبيبك بما يلي:

• تغيير النظام الغذائي. قد تحتاج إلى زيادة الألياف الغذائية والسوائل. قد تساعد أيضًا مكملات الألياف ، مثل Metamucil أو Citrucel. زيادة الألياف ببطء لتجنب الغازات والانتفاخ.
• الأدوية لمساعدة معدتك على التفريغ. يساعد دواء يُوصف بوصفة طبية يسمى ميتوكلوبراميد (ريجلان) معدتك على التفريغ بشكل أسرع عن طريق زيادة تقلصات الجهاز الهضمي. يمكن أن يسبب هذا الدواء النعاس ولا ينصح باستخدامه على المدى الطويل.
• أدوية لتخفيف الإمساك. يمكن أن تساعد المسهلات المتاحة دون وصفة طبية في تخفيف الإمساك. اسأل طبيبك عن عدد المرات التي يجب أن تستخدم فيها الملينات.
• أدوية لتخفيف الإسهال. يمكن أن تساعد المضادات الحيوية في علاج الإسهال من خلال منع النمو الزائد للبكتيريا في الأمعاء ، وقد يكون من المفيد استخدام الأدوية المضادة للإسهال المتاحة دون وصفة طبية.

الأعراض البولية

قد يقترح طبيبك :

• إعادة تدريب المثانة. يمكن أن يساعد اتباع جدول مواعيد شرب السوائل ووقت التبول في زيادة قدرة المثانة وإعادة تدريب المثانة على التفريغ تمامًا في الأوقات المناسبة.
• الأدوية للتحكم في أعراض المثانة. قد يصف لك طبيبك أدوية تقلل فرط نشاط المثانة. قد تساعد الأدوية الأخرى في إفراغ المثانة.
• المساعدة البولية (القسطرة). يتم توجيه أنبوب عبر مجرى البول لتفريغ مثانتك.

العجز الجنسي

بالنسبة للرجال الذين يعانون من ضعف الانتصاب ، قد يوصي طبيبك بما يلي:

الأدوية التي تساعد على الانتصاب. يمكن أن تساعدك الأدوية مثل سيلدينافيل (فياجرا) وفاردينافيل (ليفيترا وستاكسين) وتادالافيل (سياليس) وأفانافيل (ستيندرا) على تحقيق الانتصاب والحفاظ عليه. تشمل الآثار الجانبية المحتملة انخفاض ضغط الدم ، والصداع الخفيف ، والاحمرار ، واضطراب المعدة ، وتغيرات في رؤية الألوان.

إذا كان لديك تاريخ من أمراض القلب ، أو عدم انتظام ضربات القلب ، أو السكتة الدماغية ، أو ارتفاع ضغط الدم ، فاستخدم هذه الأدوية بحذر . تجنب أيضًا تناول هذه الأدوية إذا كنت تتناول أي نوع من النترات العضوية. اطلب المساعدة الطبية فورًا إذا استمر الانتصاب لديك لأكثر من أربع ساعات.

• مضخة فراغ خارجية. يساعد هذا الجهاز على سحب الدم إلى القضيب باستخدام مضخة يدوية. تساعد حلقة التوتر في الحفاظ على الدم في مكانه والحفاظ على الانتصاب لمدة تصل إلى 30 دقيقة.

بالنسبة للنساء اللواتي يعانين من أعراض جنسية ، قد يوصي طبيبك بما يلي:

• المزلقات المهبلية لتقليل الجفاف وجعل الجماع أكثر راحة ومتعة.
• Flibanserin (Addyi) للنساء في فترة ما قبل انقطاع الطمث مع انخفاض الرغبة الجنسية.

ضربات القلب وأعراض ضغط الدم

يمكن أن يسبب الاعتلال العصبي اللاإرادي عددًا من مشاكل معدل ضربات القلب وضغط الدم. قد يصف لك طبيبك:

• نظامًا غذائيًا عالي الملح والسوائل. إذا انخفض ضغط الدم عند الوقوف ، فإن اتباع نظام غذائي عالي الملح والسوائل يمكن أن يساعد في الحفاظ على ضغط الدم لديك. يوصى بهذا بشكل عام فقط للحالات الشديدة من مشاكل ضغط الدم ، لأن هذا العلاج قد يتسبب في ارتفاع ضغط الدم أو تورم القدمين أو الكاحلين أو الساقين. لا ينبغي استخدام هذا العلاج مع مرضى قصور القلب.
• الملابس الضاغطة. قد تساعد الجوارب الضاغطة التي يتم ارتداؤها حول الخصر أو الجوارب الضاغطة لارتفاع الفخذ في تحسين تدفق الدم.

الأدوية لرفع ضغط الدم. إذا شعرت بالإغماء أو الدوار عند الوقوف ، فقد يقترح طبيبك الأدوية. يساعد فلودروكورتيزون جسمك على الاحتفاظ بالملح ، مما يساعد على تنظيم ضغط الدم.

يمكن أن يساعد ميدودرين (أورفاتين) ودروكسيدوبا (نورثيرا) في رفع ضغط الدم. لكن يمكن أن تسبب هذه الأدوية ارتفاع ضغط الدم عند الاستلقاء. قد يساعد Pyridostigmine (Mestinon) في الحفاظ على استقرار ضغط الدم عند الوقوف.

• الأدوية لتنظيم معدل ضربات القلب. فئة من الأدوية تسمى حاصرات بيتا تساعد في تنظيم معدل ضربات قلبك إذا ارتفع بشكل كبير أثناء ممارسة النشاط البدني.

التعرق

إذا كنت تتعرق كثيرًا ، فقد يصف لك طبيبك دواء يقلل التعرق. يمكن أن يقلل الجليكوبيرولات من التعرق. يمكن أن تشمل الآثار الجانبية الإسهال ، وجفاف الفم ، واحتباس البول ، وعدم وضوح الرؤية ، والتغيرات في معدل ضربات القلب ، والصداع ، وفقدان التذوق ، والنعاس. يمكن أن يزيد Glycopyrrolate أيضًا من خطر الإصابة بالأمراض المرتبطة بالحرارة ، مثل ضربة الشمس ، من انخفاض القدرة على التعرق.

التجارب السريرية

نمط الحياة والعلاجات المنزلية

تغيرات الموقف. قفي ببطء وعلى مراحل لتقليل الدوار. اجلس مع ساقيك متدلية على جانب السرير لبضع دقائق قبل النهوض. اثنِ قدميك واستخدمي يديك لبضع ثوانٍ قبل الوقوف لزيادة تدفق الدم.

بمجرد الوقوف ، حاول شد عضلات ساقيك مع وضع إحدى رجليك فوق الأخرى عدة مرات لزيادة ضغط الدم.

• ارفع السرير. إذا كنت تعاني من انخفاض في ضغط الدم ، فقد يكون من المفيد رفع رأس سريرك بحوالي 4 بوصات (10 سم) عن طريق وضع كتل أو رافعات تحت الساقين عند رأس السرير.
• الهضم. تناول وجبات صغيرة متكررة لمكافحة مشاكل الجهاز الهضمي. زيادة السوائل واختيار الأطعمة قليلة الدسم وعالية الألياف ، والتي يمكن أن تحسن الهضم.
• إدارة مرض السكري. يمكن أن يساعد التحكم الدقيق في نسبة السكر في الدم في تقليل الأعراض والمساعدة في منع ظهور المشكلات الجديدة أو تأخير ظهورها.

الطب البديل

قد تساعد العديد من علاجات الطب البديل الأشخاص الذين يعانون من الاعتلال العصبي اللاإرادي. ناقش العلاجات التي تفكر فيها مع طبيبك للتأكد من أنها لن تتعارض مع علاجاتك الطبية أو أنها ضارة.

حمض ألفا ليبويك

تشير الأبحاث إلى أن مضادات الأكسدة هذه قد تحسن قياسات لوظيفة العصب اللاإرادي ، ولكن ليس بالضرورة وظيفة الأعصاب. هناك حاجة إلى مزيد من الدراسة.

الوخز بالإبر

قد يساعد هذا العلاج ، الذي يتضمن وضع العديد من الإبر الرفيعة في نقاط معينة في الجسم ، في علاج بطء إفراغ المعدة وضعف الانتصاب. هناك حاجة إلى مزيد من الدراسات.

التحفيز الكهربائي للأعصاب عبر الجلد

وجدت بعض الدراسات أن هذا العلاج ، الذي يستخدم موجات كهربائية منخفضة الطاقة تنتقل عبر أقطاب كهربائية موضوعة على الجلد ، قد يساعد في تخفيف الألم المرتبطة باعتلال الأعصاب السكري.

التأقلم والدعم

يمثل العيش مع حالة مزمنة تحديات يومية. فيما يلي بعض الاقتراحات لمساعدتك على التأقلم:

• حدد الأولويات. أنجز أهم المهام ، مثل دفع الفواتير أو شراء البقالة ، عندما يكون لديك أكبر قدر من الطاقة وتوفير المهام الأقل أهمية لوقت لاحق. حافظ على نشاطك ، لكن لا تبالغ.
• اطلب المساعدة من الأصدقاء والعائلة واقبلها. يمكن أن يساعدك وجود نظام دعم وسلوك إيجابي في التغلب على تحدياتك. أطلب ما تحتاج. لا تنأى بنفسك عن أحبائك.
• تحدث إلى مستشار أو معالج. يُعد الاكتئاب وضعف الانتصاب من المضاعفات المحتملة للاعتلال العصبي اللاإرادي. اطلب المساعدة من مستشار أو معالج بالإضافة إلى طبيب الرعاية الأولية لمناقشة العلاجات الممكنة.
• فكر في الانضمام إلى مجموعة دعم. اسأل طبيبك عن مجموعات الدعم في منطقتك. إذا لم تكن هناك مجموعة محلية للأشخاص الذين يعانون من اعتلالات الأعصاب ، فقد تجد مجموعة دعم لحالتك الأساسية ، مثل مرض السكري ، أو مجموعة دعم عبر الإنترنت.

الاستعداد لموعدك

أولاً ، من المحتمل أن ترى طبيب الرعاية الأولية الخاص بك. إذا كنت مصابًا بداء السكري ، فقد ترى أخصائي السكري (أخصائي الغدد الصماء). ومع ذلك ، قد تتم إحالتك إلى أخصائي في اضطرابات الأعصاب (طبيب أعصاب).

قد تستشير متخصصين آخرين ، اعتمادًا على الجزء المصاب من الجسم بالاعتلال العصبي ، مثل طبيب القلب لضغط الدم أو معدل ضربات القلب مشاكل أو اختصاصي أمراض الجهاز الهضمي لصعوبات في الجهاز الهضمي.

فيما يلي بعض النصائح لمساعدتك في الاستعداد لموعدك.

ما يمكنك فعله

اسأل عما إذا كان يجب عليك القيام بذلك أي شيء قبل موعدك ، مثل الصيام قبل اختبارات معينة. أعد قائمة بما يلي:

• الأعراض التي تشعر بها ، ومتى بدأت
• جميع الأدوية أو الفيتامينات أو المكملات الغذائية الأخرى التي تتناولها ، بما في ذلك الجرعات
• أسئلة اسأل طبيبك

اصطحب معك صديقًا أو أحد أفراد أسرتك لمساعدتك على تذكر المعلومات التي تتلقاها ومعرفة كيفية دعمك. على سبيل المثال ، إذا أغمي عليك بسبب انخفاض ضغط الدم ، فإن الأشخاص من حولك بحاجة إلى معرفة ما يجب عليهم فعله.

تتضمن الأسئلة التي تطرحها على طبيبك حول الاعتلال العصبي اللاإرادي ما يلي:

• لماذا هل أصبت باعتلال الأعصاب اللاإرادي؟
• هل يمكن لأي شيء آخر أن يسبب أعراضي؟
• ما الاختبارات التي أحتاجها؟
• ما هي العلاجات المتاحة؟
• هل هناك بدائل للعلاج الذي تقترحه؟
• هل هناك أي شيء يمكنني فعله للمساعدة في إدارة الاعتلال العصبي اللاإرادي؟
• أعاني من حالات صحية أخرى. كيف يمكنني التعامل مع الأشخاص الذين يعانون من الاعتلال العصبي اللاإرادي بشكل أفضل؟
• هل أحتاج إلى اتباع نظام غذائي خاص؟
• هل هناك أنشطة يجب علي تقييدها؟
• هل تريد لدي مواد مطبوعة يمكنني الحصول عليها؟ ما هي المواقع الإلكترونية التي توصي بها؟

لا تتردد في طرح أسئلة أخرى.

ما الذي تتوقعه من طبيبك

من المرجح أن طبيبك لطرح أسئلة ، مثل:

• هل كانت الأعراض مستمرة أم متقطعة؟
• ما مدى شدة الأعراض؟
• هل يبدو أن هناك أي شيء هل تحسن الأعراض؟
• ما الذي يبدو أنه يزيد الأعراض سوءًا؟