متلازمة هنتر

نظرة عامة

تعد متلازمة هنتر اضطرابًا وراثيًا نادرًا جدًا ينتج عن إنزيم مفقود أو معطل. في متلازمة هنتر ، لا يحتوي الجسم على ما يكفي من إنزيم iduronate 2-sulfatase. تتمثل مهمة هذا الإنزيم في تكسير بعض الجزيئات المعقدة ، وبدون وجود ما يكفي من هذا الإنزيم ، تتراكم الجزيئات بكميات ضارة.

يؤدي تراكم الكميات الهائلة من هذه المواد الضارة في النهاية إلى حدوث ضرر دائم ومتزايد يؤثر على المظهر والنمو العقلي ووظائف الأعضاء والقدرات البدنية.

تعد متلازمة هنتر أكثر شيوعًا عند الأولاد. الحالة هي نوع واحد من مجموعة من الاضطرابات الأيضية الموروثة تسمى عديدات السكاريد المخاطية (MPSs). تُعرف متلازمة هنتر أيضًا باسم MPS II.

لا يوجد علاج لمتلازمة هنتر. يشمل العلاج التحكم في الأعراض والمضاعفات.

الأعراض

تختلف أعراض متلازمة هنتر وتتراوح من خفيفة إلى شديدة. لا تظهر الأعراض عند الولادة ، ولكنها غالبًا ما تبدأ في سن 2 إلى 4 سنوات مع تراكم الجزيئات الضارة.

قد تشمل العلامات والأعراض:

• تضخم الرأس
• سماكة الشفتين
• أنف عريض وفتحات أنف متسعة
• لسان بارز
• صوت عميق أجش
li> حجم أو شكل غير طبيعي للعظام ومخالفات أخرى للهيكل العظمي
• انتفاخ البطن نتيجة تضخم الأعضاء الداخلية
• الإسهال المزمن
• نمو الجلد الأبيض الذي يشبه
• تصلب المفاصل
• السلوك العدواني
• توقف النمو
• تأخر النمو ، مثل تأخر المشي أو الكلام

متى يجب زيارة الطبيب

إن متلازمة هنتر غير شائعة جدًا ، ولكن إذا لاحظت تغيرات في مظهر وجه طفلك ، أو فقدان المهارات المكتسبة سابقًا ، أو علامات أو أعراض أخرى مذكورة أعلاه ، فتحدث لطبيب الرعاية الأولية لطفلك. يمكنه / يمكنها مساعدتك في تحديد ما إذا كنت بحاجة إلى زيارة أخصائي أو السعي لمزيد من الاختبارات.

الأسباب

تتطور متلازمة هنتر عندما يتم توريث الكروموسوم المعيب من أم الطفل.

بسبب هذا الكروموسوم المعيب ، يكون الإنزيم المطلوب لتحطيم جزيئات السكر المعقدة مفقودًا أو معطلاً. بدون هذا الإنزيم ، تتجمع كميات هائلة من جزيئات السكر المعقدة في الخلايا والدم والأنسجة الضامة ، مما يتسبب في تلف دائم ومتزايد.

عوامل الخطر

هناك عاملان رئيسيان لخطر الإصابة تطوير متلازمة هنتر:

• تاريخ العائلة. تحدث متلازمة هنتر بسبب خلل في الكروموسوم ، ويجب أن يرث الطفل الكروموسوم المعيب لتطور المرض. متلازمة هنتر هي ما يُعرف بالمرض المتنحي المرتبط بالكروموسوم X ، مما يعني أن النساء يحملن الكروموسوم X المسبب للمرض ويمكنهن نقله. لكن الأمهات أنفسهن لا يتأثرن بالمرض ومن المحتمل ألا يعرفن أن لديهن هذا الكروموسوم المعيب.
• الجنس. تحدث متلازمة هنتر دائمًا عند الذكور. الفتيات أقل عرضة للإصابة بهذا المرض لأنهن يرثن اثنين من الكروموسومات X. إذا كان أحد كروموسومات X معيبًا ، فيمكن لكروموسوم X الطبيعي أن يوفر جينًا فعالاً. إذا كان الكروموسوم X للذكر معيبًا ، فلا يوجد كروموسوم X طبيعي آخر للتعويض عن المشكلة.

المضاعفات

يمكن لمجموعة متنوعة من المضاعفات تحدث مع متلازمة هنتر اعتمادًا على نوع المرض وشدته. يمكن أن تؤثر المضاعفات على الرئتين والقلب والمفاصل والنسيج الضام والدماغ والجهاز العصبي.

مضاعفات الجهاز التنفسي

تضخم اللسان وتسمك اللثة وتضخم الممرات الأنفية والقصبة الهوائية (القصبة الهوائية) تجعل التنفس صعبًا. غالبًا ما يُعاني الأطفال من التهابات الأذن والجيوب الأنفية المزمنة والتهابات الجهاز التنفسي والالتهاب الرئوي.

غالبًا ما يحدث انقطاع النفس النومي ، وهو حالة ينقطع فيها التنفس بشكل متقطع أثناء النوم ، بسبب ضيق مجرى الهواء.

المضاعفات القلبية

يمكن أن يؤدي سماكة أنسجة القلب إلى إغلاق غير صحيح لصمامات القلب. نتيجة لذلك ، لا يتلقى القلب وأجزاء الجسم الأخرى الدم بكفاءة. مع تقدم المرض ، غالبًا ما تصبح هذه الحالات أسوأ وتؤدي عادةً إلى قصور القلب.

يمكن أن يؤدي سماكة الأنسجة أيضًا إلى تضيق الشريان الأورطي والأوعية الدموية الأخرى. وهذا بدوره يمكن أن يؤدي إلى ارتفاع ضغط الدم وتضيق الشرايين في الرئتين.

مضاعفات الهيكل العظمي والنسيج الضام

يؤدي تخزين جزيئات السكر المعقدة غير المهضومة في الأنسجة الضامة إلى حدوث تشوهات في العظام والمفاصل والأربطة. هذا يقلل من نمو طفلك ، مما يسبب الألم والتشوهات الجسدية ويجعل من الصعب عليه أو عليها الحركة.

يحدث تصلب المفاصل بسبب تورم الأنسجة الضامة للمفاصل وتشوهات في الغضاريف والعظام. إذا كان طفلك يعاني من الألم ، فمن المرجح أن يتحرك بشكل أقل ، مما قد يؤدي إلى مزيد من التصلب والألم.

تُعرف مجموعة التشوهات التي تظهر عادةً في عظام الأشخاص المصابين بمتلازمة هنتر باسم مضاعف خلل التنسج. يمكن أن يصاب الأطفال الذين يعانون من هذه التشوهات بالفقرات والعمود الفقري والأضلاع والذراعين والأصابع والساقين والحوض بشكل غير منتظم.

قد تسبب تشوهات العظام لدى العديد من الأشخاص المصابين بمتلازمة هنتر قصرًا غير طبيعي. قد يصل الأشخاص الذين يعانون من حالات أكثر اعتدالًا إلى الطول الطبيعي أو شبه الطبيعي.

الفتق شائع في متلازمة هنتر. يحدث الفتق عندما تخترق الأنسجة الرخوة ، التي تكون عادةً جزءًا من الأمعاء ، من خلال نقطة ضعيفة أو تمزق في جدار البطن السفلي.

يمكن أن يصبح الفتق المصاحب لمتلازمة هنتر كبيرًا جدًا وغالبًا ما يكون أحد العلامات الأولى من الاضطراب. قد يؤدي تضخم الكبد والطحال إلى زيادة الضغط في البطن ، مما يتسبب في حدوث فتق.

مضاعفات الدماغ والجهاز العصبي

قد توجد مجموعة متنوعة من المضاعفات العصبية وتستمر في التطور عند الأطفال مع متلازمة هنتر.

تحدث العديد من المشاكل العصبية بسبب تراكم السوائل الزائدة في دماغ طفلك. يمكن أن يسبب الضغط الناتج عن هذه السوائل مشاكل أخرى قد تسبب صداعًا شديدًا وتتداخل مع الرؤية وتغير الحالة العقلية لطفلك.

قد يصاب طفلك أيضًا بحالة تصبح فيها الأغشية المحيطة بالحبل الشوكي سميكة وندوب. هذا يسبب الضغط والضغط على الحبل الشوكي العلوي. نتيجة لذلك ، قد يصاب طفلك بإرهاق في ساقيه ويضعف تدريجيًا ويصبح أقل نشاطًا بدنيًا.

يمكن أن تنجم الاضطرابات الأخرى ، مثل متلازمة النفق الرسغي ، عن انضغاط الأعصاب الذي يحدث بسبب تشوه العظام وتخزين جزيئات السكر المعقدة في الأنسجة.

يمكن أن يتطور السلوك غير الطبيعي لدى الأطفال المصابين بحالات شديدة من متلازمة هنتر. غالبًا ما يتأثر النمو العقلي لطفلك بين سن 2 و 6 سنوات.

يعاني بعض الأطفال من فرط النشاط ويجدون صعوبة في الانتباه أو اتباع التوجيهات. قد يتصرف طفلك أيضًا بعدوانية ويبدو غير قادر على الشعور بالخطر. مع انخفاض الأداء البدني لطفلك بشكل عام ، تميل مشاكل السلوك هذه إلى أن تصبح أقل حدة.

قد تحدث النوبات أيضًا لدى الأطفال المصابين بمتلازمة هنتر.

التعافي لفترة أطول من الأمراض الأخرى

قد تكون أوقات التعافي من أمراض الطفولة الطبيعية أطول للأطفال المصابين بمتلازمة هنتر. نتيجة لذلك ، تأكد من اتخاذ تدابير وقائية عامة - على سبيل المثال ، احصل على لقاح الإنفلونزا لطفلك وتأكد من حصول طفلك على جميع التطعيمات اللازمة.

الوقاية

تعد متلازمة هنتر من الأمراض الوراثية اضطراب. تحدث إلى طبيبك أو مستشار علم الوراثة إذا كنت تفكر في إنجاب أطفال وأنت أو أي فرد من عائلتك مصاب باضطراب وراثي أو تاريخ عائلي من الاضطرابات الوراثية.

إذا كنت تعتقد أنك قد تكون الناقل ، الاختبارات الجينية متوفرة. إذا كان لديك بالفعل طفل مصاب بمتلازمة هنتر ، فقد ترغب في طلب المشورة من طبيب أو مستشار وراثي قبل إنجاب المزيد من الأطفال.

التشخيص

يظهر الأطفال المولودون بمتلازمة هنتر دائمًا بصحة جيدة عند الولادة. غالبًا ما تكون التغييرات في ملامح الوجه هي أول علامة ملحوظة على وجود خطأ ما. تتطور متلازمة هنتر ببطء وتتداخل علاماتها وأعراضها مع عدد من الاضطرابات الأخرى ، لذلك قد يستغرق التشخيص النهائي بعض الوقت.

يمكن فحص عينة البول بحثًا عن الإنزيم الناقص أو الكميات الزائدة من السكر المركب الجزيئات المرتبطة بهذا الاضطراب. يمكن أن يؤكد التحليل الجيني التشخيص.

اختبار ما قبل الولادة

يمكن إجراء اختبار ما قبل الولادة للسائل الذي يحيط بالطفل (بزل السلى) أو عينة نسيج من المشيمة (أخذ عينة من الزغابات المشيمية) تحقق مما إذا كان طفلك الذي لم يولد بعد يحمل نسخة من الجين المعيب أو مصابًا بالاضطراب.

العلاج

اختبار ما قبل الولادة للسائل الذي يحيط بالجنين أو عينة من الأنسجة من يمكن أن تتحقق المشيمة مما إذا كان طفلك الذي لم يولد بعد يحمل نسخة من الجين المعيب أو مصابًا بالاضطراب.

تخفيف المضاعفات التنفسية

يمكن أن تؤدي إزالة اللوزتين واللحمية إلى فتح مجرى الهواء لطفلك وتساعد في تخفيف توقف التنفس أثناء النوم. ولكن مع تقدم المرض ، تستمر الأنسجة في التكاثف ويمكن أن تعود هذه المشاكل مرة أخرى.

أجهزة التنفس التي تستخدم ضغط الهواء لإبقاء مجرى الهواء مفتوحًا - مثل ضغط مجرى الهواء الإيجابي المستمر (CPAP) أو ضغط مجرى الهواء الإيجابي ثنائي المستوى أجهزة (BiPAP) - يمكنها المساعدة في حالات انسداد مجرى الهواء العلوي وتوقف التنفس أثناء النوم. يمكن أن يساعد إبقاء مجرى الهواء لطفلك مفتوحًا أيضًا في تجنب انخفاض مستويات الأكسجين في الدم.

معالجة مضاعفات القلب

سيرغب طبيب طفلك في مراقبة مضاعفات القلب والأوعية الدموية عن كثب ، مثل ارتفاع ضغط الدم ، و لغط القلب وتسرب صمامات القلب. إذا كان طفلك يعاني من مشاكل خطيرة في القلب والأوعية الدموية ، فقد يوصي طبيبك بإجراء عملية جراحية لاستبدال صمامات القلب.

علاج مشاكل الهيكل العظمي والنسيج الضام

نظرًا لأن معظم الأطفال المصابين بمتلازمة هنتر لا يشفون جيدًا وغالبًا ما يعانون من مضاعفات بعد الجراحة ، فإن الخيارات محدودة لمعالجة مضاعفات الهيكل العظمي والنسيج الضام. على سبيل المثال ، يصعب إجراء جراحة لتثبيت العمود الفقري باستخدام الأجهزة الداخلية عندما تكون العظام هشة.

يمكن تحسين مرونة مفصل طفلك من خلال العلاج الطبيعي ، مما يساعد في معالجة التيبس والحفاظ على الوظيفة. لكن العلاج الطبيعي لا يمكنه إيقاف التدهور التدريجي لحركة المفاصل. قد يحتاج طفلك في النهاية إلى استخدام كرسي متحرك بسبب الألم ومحدودية القدرة على التحمل.

يمكن للجراحة إصلاح الفتق ، ولكن نظرًا لضعف الأنسجة الضامة ، لا تكون النتائج مثالية عادةً. غالبًا ما يحتاج الإجراء إلى التكرار. يتمثل أحد الخيارات في إدارة الفتق لدى طفلك بدعامات داعمة بدلاً من الجراحة بسبب مخاطر التخدير والجراحة.

إدارة المضاعفات العصبية

المشكلات المرتبطة بتراكم السوائل والأنسجة المحيطة يصعب معالجة المخ والحبل الشوكي بسبب المخاطر الكامنة في علاج هذه الأجزاء من الجسم.

قد يوصي طبيب طفلك بإجراء جراحة لتصريف السوائل الزائدة أو إزالة الأنسجة المتراكمة. إذا كان طفلك يعاني من نوبات صرع ، فقد يصف لك الطبيب الأدوية المضادة للاختلاج.

إدارة المشكلات السلوكية

إذا أصيب طفلك بسلوك غير طبيعي نتيجة لمتلازمة هنتر ، فإن توفير بيئة منزلية آمنة هو أحدها من أهم الطرق التي يمكنك من خلالها إدارة هذا التحدي. لقد حقق علاج المشكلات السلوكية بالأدوية نجاحًا محدودًا لأن معظم الأدوية لها آثار جانبية يمكن أن تؤدي إلى تفاقم المضاعفات الأخرى للمرض ، مثل مشاكل الجهاز التنفسي.

معالجة مشكلات النوم

أنماط نوم يمكن أن يصبح الطفل المصاب بمتلازمة هنتر غير منظم أكثر فأكثر. يمكن أن تساعد الأدوية التي تحتوي على المهدئات وخاصة الميلاتونين على تحسين النوم.

يمكن أن يساعد أيضًا الالتزام بجدول صارم لوقت النوم والتأكد من نوم طفلك في غرفة مظلمة جيدًا. بالإضافة إلى ذلك ، فإن خلق بيئة آمنة في غرفة نوم طفلك - وضع المرتبة على الأرض ، وتبطين الجدران ، وإزالة جميع الأثاث الصلب ، ووضع الألعاب الناعمة والآمنة فقط في الغرفة - قد يساعدك على الراحة بشكل أسهل.

العلاجات الناشئة

أظهرت بعض العلاجات إمكانية إبطاء تقدم المرض وتقليل شدته ، ولكن الآثار طويلة المدى غير معروفة.

• العلاج بالإنزيم. يستخدم هذا العلاج المعتمد من إدارة الغذاء والدواء إنزيمات من صنع الإنسان أو معدلة وراثيًا لتحل محل إنزيمات طفلك المفقودة أو المعيبة وتخفيف أعراض المرض. يُعطى هذا العلاج مرة واحدة في الأسبوع من خلال خط وريدي (IV).

  قد يؤخر العلاج ببدائل الإنزيم أو يمنع حدوث بعض أعراض متلازمة هنتر. ومع ذلك ، من غير الواضح ما إذا كانت التحسينات التي تمت ملاحظتها مع هذا العلاج كبيرة بما يكفي لرفع جودة الحياة للأشخاص المصابين بهذا المرض. بالإضافة إلى ذلك ، لم تُلاحظ فوائد في التفكير والذكاء مع العلاج ببدائل الإنزيم.

  يمكن أن تحدث تفاعلات حساسية خطيرة أثناء العلاج ببدائل الإنزيم. تشمل الآثار الجانبية المحتملة الأخرى الصداع والحمى وتفاعلات الجلد. قد تقل الآثار الجانبية بمرور الوقت أو مع تعديل الجرعة.

• زراعة الخلايا الجذعية. ينقل هذا الإجراء خلايا الدم الجذعية السليمة إلى جسم طفلك على أمل أن الخلايا الجديدة ستخلق الإنزيم المفقود أو المعيب. ومع ذلك ، كانت نتائج العلاج مختلطة وهناك حاجة إلى مزيد من البحث.
• العلاج الجيني. يمكن أن يؤدي استبدال الكروموسوم المسؤول عن إنتاج الإنزيم المفقود إلى علاج متلازمة هنتر نظريًا ، ولكن يجب إجراء المزيد من الأبحاث قبل توفر مثل هذا العلاج.

التأقلم والدعم

يمكن أن يكون الانضمام إلى مجموعة دعم لأولياء أمور الأطفال المصابين بمتلازمة هنتر طريقة رائعة للحصول على معلومات عملية واستراتيجيات الحياة اليومية والتشجيع من الآباء الآخرين في مواقف مماثلة لحالتك. اسأل طبيبك عما إذا كانت هناك مجموعة في منطقتك.

يمكن أن يتسبب الإشراف المكثف الذي قد يكون مطلوبًا لطفلك في إجهادك أنت ومقدمي الرعاية الآخرين جسديًا وعقليًا وعاطفيًا. إذا كانت الرعاية المؤقتة متوفرة ، فاستغلها حتى تحصل على استراحة وتكون أكثر فاعلية على المدى الطويل لمواجهة التحديات اليومية لرعاية طفلك.

تحقق مع المقاطعة والدولة للموارد التي قد تكون متاحة لك بصفتك والدًا لطفل ذي احتياجات خاصة.

إعلام الآخرين

بسبب ضيق مجرى الهواء ، غالبًا ما يواجه الأشخاص المصابون بمتلازمة هنتر صعوبة في تلقي أنبوب التنفس أثناء التخدير العام. قد ترغب في تدوين ذلك في نماذج رعاية الأطفال أو المدرسة بحيث يمكن تنبيه موظفي الطوارئ لهذه الحقيقة ، في حالة تعرض طفلك لحالة طارئة ولم تكن هناك. يجب أن يقوم اختصاصي التخدير المتمرس بتنبيب الأنبوب للشخص المصاب بمتلازمة هنتر.

التحضير لموعدك

من المحتمل أن تتحدث أولاً عن مخاوفك بشأن طفلك من خلال تجربته الأولية طبيب رعاية. من المحتمل أن يوجهك طبيب طفلك بعد ذلك إلى المتخصصين من أجل تشخيص وعلاج نهائي. ومع ذلك ، يظل طبيب الرعاية الأولية لطفلك عمومًا مشاركًا للمساعدة في تنسيق احتياجات الرعاية الصحية لطفلك.

من بين الأخصائيين الذين قد يشاركون في رعاية طفلك اختصاصي الأذن والأنف والحنجرة (أخصائي أنف وأذن وحنجرة) ، أخصائي قلب (طبيب قلب) ، أخصائي مخ وأعصاب (طبيب أعصاب) ، أخصائي عيون (طبيب عيون) ، اختصاصي تغذية ، معالج فيزيائي ، مهني وعلاج النطق. قد يشارك اختصاصي علم الوراثة في إجراء التشخيص وتقديم المشورة بشأن حالات الحمل المستقبلية.

إليك بعض المعلومات لمساعدتك في الاستعداد لموعدك وما قد تتوقعه من طبيب طفلك.

ما يمكنك فعله

• اكتب قائمة بأي علامات أو أعراض قد لاحظتها على طفلك ، بما في ذلك أي علامات قد تبدو غير مرتبطة بمتلازمة هنتر. على سبيل المثال ، يعد الإسهال علامة على متلازمة هنتر ، ولكنها علامة قد لا ترتبط بالضرورة بالمشاكل السلوكية.
• اكتب المعلومات الشخصية الرئيسية ، بما في ذلك أي تاريخ شخصي أو عائلي لاضطراب وراثي.
• اصطحب أحد أفراد العائلة أو الأصدقاء معك ، إن أمكن. في بعض الأحيان قد يكون من الصعب تذكر جميع المعلومات المقدمة لك أثناء الموعد. قد يتذكر الشخص الذي يرافقك شيئًا قد فاتك أو نسيته.
• اكتب أسئلة لطرحها على طبيبك.

سيساعدك إعداد قائمة بالأسئلة على التأكد من أنك تغطية جميع النقاط التي تهمك. بعض الأسئلة الأساسية التي قد ترغب في طرحها على طبيبك تشمل:

• ما هي متلازمة هنتر؟
• هل هناك أي أسباب أخرى محتملة لأعراض طفلي؟
• هل هناك حاجة إلى أي اختبارات إضافية لتأكيد التشخيص؟
• ما هي العلاجات المتاحة وما هي العلاجات التي تُوصي بها لطفلي؟
• هل ينطوي هذا العلاج على أي مخاطر؟
• ما هو نوع التحسين الذي يمكن أن نتوقعه؟
• ما هو تشخيص طفلي على المدى الطويل؟
• هل توجد بدائل للنهج الأساسي الذي تقترحه؟
• هل يحتاج طفلي إلى تناول نظام غذائي خاص؟
• إذا كان طفلي يعاني من الألم ، فكيف يمكنني أن أجعل طفلي أكثر راحة؟
• ما اقتراحاتكم للتعامل مع المشكلات السلوكية؟
• ماذا عن الرعاية الروتينية لصحة الطفل؟ هل ينبغي أن يحصل طفلي على لقاحات الطفولة الروتينية؟ هل يجب أن يحصل طفلي على لقاح الإنفلونزا؟
• ما نوع المساعدة التي سيحتاجها طفلي في المدرسة ، وكيف يمكنني التأكد من أن المدارس العامة ستوفر الموارد التعليمية التي يحتاجها طفلي؟
• إذا لدي المزيد من الأطفال ، ما هو احتمال أن أنقل لهم هذه المتلازمة؟ هل يمكنني منع حدوث ذلك؟
• هل هناك أي كتيبات أو مواد مطبوعة أخرى يمكنني أخذها معي للمنزل؟ ما المواقع التي تنصح بزيارتها؟ هل توجد موارد محلية متاحة لي ولطفلي؟
• هل يمكنك أن توصي بشخص يمكنني التحدث معه حول تغطية التأمين والنفقات الأخرى المتعلقة بالاحتياجات الخاصة لطفلي؟

بالإضافة إلى الأسئلة التي أعددتها لطرحها على طبيبك ، لا تتردد في طرح أسئلة إضافية تطرأ على ذهنك أثناء موعدك. إذا كان ذلك مفيدًا ، دون ملاحظات.

في نهاية موعدك ، قد ترغب في تلخيص المعلومات التي تلقيتها مع طبيبك للتأكد من أنك تفهمها. اطلب نسخة من مذكرة طبيبك الطبية للرجوع إليها في المستقبل والتواصل مع المرافق الأخرى.

ما تتوقعه من طبيبك

من المرجح أن يسألك طبيبك عددًا من الأسئلة. قد يوفر لك الاستعداد للإجابة عن الأسئلة مزيدًا من الوقت لمناقشة أي نقاط ترغب في قضاء المزيد من الوقت عليها. قد يسأل طبيبك:

• متى لاحظت أعراض طفلك لأول مرة؟
• هل ذكر البالغون الآخرون أي مخاوف بشأن طفلك؟
• هل تظهر الأعراض لدى الطفل طوال الوقت أم أنها تأتي وتذهب؟
• هل تعلم ما إذا كان هناك تاريخ عائلي لمتلازمة هنتر؟
• هل هناك أي شيء يحسن أعراض طفلك؟
• ما الذي يبدو أنه يؤدي إلى تفاقم الأعراض لدى طفلك ، إن وُجد؟