التهاب الأقنية الصفراوية الأولي

نظرة عامة

التهاب الأقنية الصفراوية الأولي ، الذي كان يُعرف سابقًا باسم تليف الكبد الصفراوي الأولي ، هو مرض مزمن يتم فيه تدمير القنوات الصفراوية في الكبد ببطء. الصفراء عبارة عن سائل يصنع في الكبد. يساعد في الهضم ويساعد جسمك على التخلص من الكوليسترول والسموم وخلايا الدم الحمراء المهترئة.

عندما تتضرر القنوات الصفراوية ، يمكن أن تتراكم الصفراء في الكبد وتؤدي أحيانًا إلى تندب لا رجعة فيه أنسجة الكبد (تليف الكبد).

يُعتبر التهاب الأقنية الصفراوية الأولي أحد أمراض المناعة الذاتية ، مما يعني أن جهاز المناعة في الجسم يهاجم عن طريق الخطأ الخلايا والأنسجة السليمة. يعتقد الباحثون أن مجموعة من العوامل الجينية والبيئية تسبب المرض. عادة ما يتطور ببطء. يمكن للأدوية أن تبطئ تلف الكبد ، خاصة إذا بدأ العلاج مبكرًا.

الأعراض

لا تظهر أي أعراض ملحوظة عند تشخيص أكثر من نصف المصابين بالتهاب الأقنية الصفراوية الأولي. يمكن تشخيص المرض عند إجراء اختبارات الدم لأسباب أخرى. تتطور الأعراض في نهاية المطاف على مدى السنوات الخمس إلى العشرين القادمة. عادةً ما يكون لدى أولئك الذين ظهرت عليهم الأعراض عند التشخيص نتائج أقل.

تشمل الأعراض المبكرة الشائعة ما يلي:

• التعب
• حكة الجلد
• جفاف العينين والفم

قد تتضمن العلامات والأعراض اللاحقة:

• ألم في الجزء العلوي الأيمن من البطن
• تورم الطحال
• آلام العظام أو العضلات أو المفاصل (العضلات والعظام)
• تورم القدمين والكاحلين (الوذمة)
• تراكم السوائل في البطن بسبب فشل الكبد (الاستسقاء)
• الترسبات الدهنية (الورم الأصفر) على الجلد حول العينين أو الجفون أو في تجاعيد الراحتين أو أخمص القدمين أو المرفقين أو الركبتين
• اصفرار الجلد والعينين (اليرقان)
• سواد الجلد غير المرتبط بالتعرض لأشعة الشمس (فرط التصبغ)
• ضعف وهشاشة العظام (هشاشة العظام) ، مما قد يؤدي إلى كسور
• ارتفاع الكوليسترول
• الإسهال الذي قد يشمل برازًا دهنيًا (إسهال دهني)
• خمول الغدة الدرقية (خمول roidism)
• فقدان الوزن

الأسباب

ليس من الواضح ما الذي يسبب التهاب الأقنية الصفراوية الأولي. يعتبره العديد من الخبراء أحد أمراض المناعة الذاتية حيث ينقلب الجسم ضد خلاياه.

يبدأ التهاب الكبد الذي يظهر في التهاب الأقنية الصفراوية الأولي عندما تبدأ أنواع معينة من خلايا الدم البيضاء تسمى الخلايا التائية (الخلايا اللمفاوية التائية) في التجمع في الكبد. عادة ، تكتشف هذه الخلايا المناعية الجراثيم مثل البكتيريا وتساعد في الدفاع عنها. ولكن في حالة التهاب الأقنية الصفراوية الأولي ، فإنهم يدمرون عن طريق الخطأ الخلايا السليمة التي تبطن القنوات الصفراوية الصغيرة في الكبد.

ينتشر الالتهاب في القنوات الصفراوية الصغيرة ويؤدي في النهاية إلى إتلاف الخلايا الأخرى في الكبد. عندما تموت الخلايا ، يتم استبدالها بنسيج ندبي (تليف) يمكن أن يؤدي إلى تليف الكبد. تشمع الكبد هو تندب في أنسجة الكبد يجعل من الصعب على الكبد أن يعمل بشكل صحيح.

عوامل الخطر

العوامل التالية قد تزيد من خطر الإصابة بالتهاب الأقنية الصفراوية الأولي:

• الجنس. معظم المصابين بالتهاب الأقنية الصفراوية الأولي هم من النساء.
• العمر. غالبًا ما تحدث عند الأشخاص الذين تتراوح أعمارهم بين 30 و 60 عامًا.
• العوامل الوراثية. تزداد احتمالية إصابتك بهذه الحالة إذا كان لديك أحد أفراد العائلة مصاب بها أو أصيب بها.
• الجغرافيا. إنه أكثر شيوعًا في شمال أوروبا وأمريكا الشمالية.

يعتقد الباحثون أن العوامل الوراثية جنبًا إلى جنب مع بعض العوامل البيئية تؤدي إلى التهاب الأقنية الصفراوية الأولي. قد تشمل هذه العوامل البيئية:

• العدوى التي تسببها البكتيريا أو الفطريات أو الطفيليات
• التدخين
• المواد الكيميائية السامة

المضاعفات

مع تفاقم تلف الكبد ، يمكن أن يتسبب التهاب الأقنية الصفراوية الأولي في حدوث مشكلات صحية خطيرة ، بما في ذلك:

• تندب الكبد (تليف الكبد). يجعل تليف الكبد من الصعب على الكبد أن يعمل وقد يؤدي إلى فشل الكبد. يشير إلى المرحلة المتأخرة من التهاب الأقنية الصفراوية الأولي. يعاني الأشخاص المصابون بالتهاب الأقنية الصفراوية الأولي وتليف الكبد من سوء التشخيص وزيادة خطر حدوث مضاعفات أخرى.
• زيادة الضغط في الوريد البابي (ارتفاع ضغط الدم البابي). يدخل الدم من الأمعاء والطحال والبنكرياس إلى الكبد من خلال وعاء دموي كبير يسمى الوريد البابي. عندما تمنع الأنسجة المتندبة من تليف الكبد تدفق الدم الطبيعي عبر الكبد ، يتراجع الدم. هذا يسبب زيادة الضغط داخل الوريد. أيضًا ، نظرًا لأن الدم لا يتدفق بشكل طبيعي عبر الكبد ، لا يتم تصفية الأدوية والسموم الأخرى بشكل صحيح من مجرى الدم.
• تضخم الطحال (تضخم الطحال). يمكن أن ينتفخ الطحال بسبب وجود خلايا الدم البيضاء والصفائح الدموية لأن جسمك لم يعد يقوم بتصفية السموم من مجرى الدم كما ينبغي.
• حصوات المرارة وحصى القناة الصفراوية. إذا لم تتمكن العصارة الصفراوية من التدفق عبر القنوات الصفراوية ، فقد تتصلب وتتحول إلى حصوات مسببة الألم والعدوى.
• تضخم الأوردة (الدوالي). عندما يتم إبطاء تدفق الدم عبر الوريد البابي أو انسداده ، فقد يعود الدم إلى الوريد البابي - عادةً في المعدة والمريء. قد يؤدي الضغط المتزايد إلى فتح الأوردة الرقيقة ونزيفها. يعتبر النزيف في الجزء العلوي من المعدة أو المريء حالة طارئة تهدد الحياة وتتطلب رعاية طبية فورية.
• سرطان الكبد. تندب الكبد (تليف الكبد) يزيد من خطر الإصابة بسرطان الكبد.
• ضعف العظام (هشاشة العظام). يعاني الأشخاص المصابون بالتهاب الأقنية الصفراوية الأولي من زيادة خطر الإصابة بعظام ضعيفة وهشة قد تنكسر بسهولة أكبر.
• نقص الفيتامينات. يؤثر نقص الصفراء في قدرة الجهاز الهضمي على امتصاص الدهون والفيتامينات القابلة للذوبان في الدهون ، أ ، د ، هـ ، ك. لهذا السبب ، قد يكون لدى بعض الأشخاص الذين يعانون من الصفراوية الأولية المتقدمة مستويات منخفضة من هذه الفيتامينات. li> انخفاض الوظيفة العقلية (اعتلال الدماغ الكبدي). يعاني بعض الأشخاص المصابين بالتهاب الأقنية الصفراوية الأولي مع فشل الكبد من تغيرات في الشخصية ومشاكل في الذاكرة والتركيز.
• زيادة خطر الإصابة بأمراض أخرى. يرتبط التهاب الأقنية الصفراوية الأولي باضطرابات التمثيل الغذائي أو الجهاز المناعي ، بما في ذلك مشاكل الغدة الدرقية ، وتصلب الجلد المحدود (متلازمة كريست) والتهاب المفاصل الروماتويدي.

الوقاية

بالعمل معًا ، أنت و يمكن أن يساعد طبيبك في منع هذه المضاعفات المحددة:

• زيادة الضغط في الوريد البابي (ارتفاع ضغط الدم البابي). من المرجح أن يقوم طبيبك بفحصك ومراقبتك لارتفاع ضغط الدم البابي وتضخم الأوردة إذا كنت تعاني من أمراض الكبد.
• ضعف العظام (هشاشة العظام). يمكن أن تساعد ممارسة الرياضة في معظم أيام الأسبوع على زيادة كثافة العظام. إذا كنت مصابًا بهشاشة العظام ، فقد يشمل علاجك مكملات الكالسيوم وفيتامين د.
• نقص الفيتامينات. قد يوصي طبيبك بمكملات من فيتامينات أ ، د ، هـ ، ك لتحسين مستويات الفيتامينات. تجنب تناول الأعشاب أو المكملات الغذائية دون التحدث إلى طبيبك أولاً.

التشخيص

طبيبك سيسألك عن تاريخك الصحي وتاريخ عائلتك الصحي ، ويُجري فحصًا بدنيًا.

يمكن استخدام الاختبارات والإجراءات التالية لتشخيص التهاب الأقنية الصفراوية الأولي.

اختبارات الدم:

• اختبار الكوليسترول. يعاني أكثر من نصف المصابين بالتهاب الأقنية الصفراوية الأولي من زيادات شديدة في دهون الدم (الدهون) ، بما في ذلك مستوى الكوليسترول الكلي.
• اختبارات الكبد. تتحقق اختبارات الدم هذه من مستويات الإنزيمات التي قد تشير إلى أمراض الكبد وإصابة القناة الصفراوية.
• اختبارات الأجسام المضادة بحثًا عن علامات أمراض المناعة الذاتية. يمكن إجراء اختبارات الدم للتحقق من وجود الأجسام المضادة للميتوكوندريا (AMAs). لا تحدث هذه المواد أبدًا في الأشخاص غير المصابين بالمرض ، حتى لو كان لديهم اضطرابات أخرى في الكبد. لذلك ، يعتبر اختبار AMA الإيجابي علامة موثوقة للغاية للمرض. ومع ذلك ، فإن عددًا قليلاً من الأشخاص الذين يعانون من تليف الكبد الصفراوي الأولي ليس لديهم AMAs.

قد لا تكون هناك حاجة لاختبارات التصوير. ومع ذلك ، قد تساعد طبيبك في تأكيد التشخيص أو استبعاد الحالات الأخرى ذات العلامات والأعراض المماثلة. قد تشمل اختبارات التصوير التي تفحص الكبد والقنوات الصفراوية:

• الموجات فوق الصوتية. تستخدم الموجات فوق الصوتية موجات صوتية عالية التردد لإنتاج صور لهياكل داخل الجسم.
• تصوير القنوات الصفراوية والبنكرياس بالرنين المغناطيسي (MRCP). ينشئ هذا الفحص الخاص بالتصوير بالرنين المغناطيسي (MRI) صورًا تفصيلية لأعضائك وقنواتك الصفراوية.
• التصوير الإلستوجرافي بالرنين المغناطيسي (MRE). يتم دمج التصوير بالرنين المغناطيسي مع الموجات الصوتية لإنشاء خريطة مرئية (مخطط مرن) للأعضاء الداخلية. يستخدم الاختبار للكشف عن تصلب الكبد الذي قد يكون علامة على تليف الكبد.
• تصوير القناة الصفراوية البنكرياس بالمنظار (ERCP). يمرر الطبيب أنبوبًا رفيعًا ومرنًا عبر حلقك ويحقن صبغة في منطقة الأمعاء الدقيقة حيث تفرغ القنوات الصفراوية. توفر كاميرا صغيرة متصلة بنهاية الأنبوب صورة للقنوات الصفراوية. يمكن إجراء هذا الاختبار مع MRCP أو بدلاً منه. لكنها غازية وقد تسبب مضاعفات. مع التقدم في التصوير بالرنين المغناطيسي ، لا تكون هناك حاجة عادةً للتشخيص.

إذا كان التشخيص لا يزال غير مؤكد ، فقد يقوم طبيبك بإجراء خزعة من الكبد. يتم أخذ عينة صغيرة من أنسجة الكبد من خلال شق صغير باستخدام إبرة رفيعة. يتم فحصه في المختبر ، إما لتأكيد التشخيص أو لتحديد مدى (مرحلة) المرض.

العلاج

علاج المرض

لا يوجد علاج لالتهاب الأقنية الصفراوية الأولي ، ولكن الأدوية متوفرة للمساعدة في إبطاء تقدم المرض والوقاية من المضاعفات. تشمل الخيارات:

• حمض Ursodeoxycholic (UDCA). يستخدم هذا الدواء ، المعروف أيضًا باسم أورسوديول (أكتيغال ، أورسو) أولاً. يساعد على تحريك الصفراء عبر الكبد. لا يعالج UDCA التهاب الأقنية الصفراوية الأولي ، ولكن يبدو أنه يحسن وظائف الكبد ويقلل من تندب الكبد. من غير المرجح أن تساعد في الحكة والتعب. قد تشمل الآثار الجانبية زيادة الوزن وتساقط الشعر والإسهال.
• حمض Obeticholic (Ocaliva). هذا هو أحدث دواء معتمد من قبل إدارة الغذاء والدواء لعلاج التهاب الأقنية الصفراوية الأولي. تشير الدراسات إلى أنه عند إعطائه بمفرده أو مع أورسوديول لمدة 12 شهرًا يمكن أن يساعد في تحسين وظائف الكبد.
• الفايبرات (تريكور). الباحثون ليسوا متأكدين تمامًا من كيفية عمل هذا الدواء للمساعدة في تخفيف أعراض التهاب الأقنية الصفراوية الأولي. ولكن عند تناوله مع UDCA ، فقد قلل من التهاب الكبد والحكة لدى بعض الأشخاص. هناك حاجة إلى مزيد من الدراسات لتحديد الفوائد طويلة المدى.
• أدوية أخرى. تم استخدام أو دراسة العديد من الأدوية الأخرى لعلاج التهاب الأقنية الصفراوية الأولي مع نتائج مختلطة. وهي تشمل الميثوتريكسات (Trexall) والكولشيسين (Colcrys).
• زراعة الكبد. عندما تتوقف الأدوية عن السيطرة على التهاب الأقنية الصفراوية الأولي ويبدأ الكبد بالفشل ، فقد تساعد زراعة الكبد في إطالة العمر. تستبدل زراعة الكبد الكبد المصاب بكبد سليم من متبرع. ترتبط زراعة الكبد بنتائج جيدة جدًا على المدى الطويل للأشخاص المصابين بالتهاب الأقنية الصفراوية الأولي. ومع ذلك ، في بعض الأحيان يعود المرض بعد عدة سنوات في الكبد المزروع.

علاج الأعراض

قد يوصي طبيبك بعلاجات للسيطرة على علامات وأعراض القناة الصفراوية الأولية يجعلك التهاب الأقنية الصفراوية أكثر راحة.

علاج التعب

التهاب الأقنية الصفراوية الأولي يسبب التعب. ولكن ، يمكن أن تؤثر عاداتك اليومية وحالاتك الصحية الأخرى على مدى شعورك بالتعب. يدرس الباحثون ما إذا كان دواء يسمى مودافينيل (بروفيجيل) قد يساعد في تقليل التعب لدى الأشخاص المصابين بالتهاب الأقنية الصفراوية الأولي. هناك حاجة إلى مزيد من البحث.

علاج الحكة

• مضادات الهيستامين مثل ديفينهيدرامين (بينادريل ، وغيره) ولوراتادين (كلاريتين ، وغيره) تستخدم بشكل شائع لتقليل الحكة. قد تساعد في النوم إذا كانت الحكة تجعلك مستيقظًا.
• الكوليسترامين (كويستران) عبارة عن مسحوق يجب خلطه بالطعام أو السوائل. على الرغم من أن الكوليسترامين يعمل مع معظم الناس ، إلا أن طعمه مزعج.
• ريفامبين (ريفادين ، وغيره) مضاد حيوي قد يوقف الحكة. بالضبط كيف تفعل هذا غير معروف. يعتقد الباحثون أنه قد يمنع استجابة الدماغ للمواد الكيميائية المسببة للحكة في الدم.
• مضادات الأفيون مثل تلك التي تحتوي على النالوكسون (بونافيل ، إيفزيو) والنالتريكسون (فيفيترول) قد تساعد في الحكة المرتبطة بأمراض الكبد. مثل ريفامبين ، يبدو أن هذه الأدوية تقلل من الإحساس بالحكة من خلال التأثير على عقلك.

علاج جفاف العينين والفم

الدموع الاصطناعية وبدائل اللعاب المتاحة أكثر بوصفة طبية أو بوصفة طبية ، يمكن أن يساعد في تخفيف جفاف العينين والفم. يمكن أن يساعد مضغ العلكة أو مص الحلوى الصلبة أيضًا في إنتاج المزيد من اللعاب وتخفيف جفاف الفم.

التجارب السريرية

نمط الحياة والعلاجات المنزلية

قد تشعر بتحسن إذا اعتنيت بصحتك العامة جيدًا. إليك بعض الأشياء التي يمكنك القيام بها لتحسين بعض أعراض التهاب الأقنية الصفراوية الأولية ، وربما تساعد في منع بعض المضاعفات:

• اختر الأطعمة منخفضة الصوديوم. اختر الأطعمة منخفضة الصوديوم أو الأطعمة الخالية من الصوديوم بشكل طبيعي ، لأن الصوديوم يساهم في تورم الأنسجة وتراكم السوائل في تجويف البطن (الاستسقاء).
• لا تأكل المحار أو المحار النيء أبدًا. يمكن أن تحمل مثل هذه المأكولات البحرية البكتيريا المسببة للعدوى ، والتي يمكن أن تكون خطيرة على الأشخاص المصابين بأمراض الكبد.
• ممارسة الرياضة معظم أيام الأسبوع. قد تقلل التمارين من خطر الإصابة بفقدان العظام.
• تجنب الكحول. يعالج كبدك الكحول الذي تشربه ، ويمكن أن يتسبب الضغط الإضافي في تلف الكبد. بشكل عام ، يجب على الأشخاص المصابين بالتهاب الأقنية الصفراوية الأولي الامتناع عن تناول الكحوليات.
• استشر طبيبك قبل البدء في تناول الأدوية الجديدة أو المكملات الغذائية. نظرًا لأن الكبد لا يعمل بشكل طبيعي ، فمن المحتمل أن تكون أكثر حساسية لتأثيرات الأدوية التي تصرف بدون وصفة طبية والأدوية الموصوفة ، بالإضافة إلى بعض المكملات الغذائية ، لذا استشر طبيبك قبل تناول أي شيء جديد.

التأقلم والدعم

قد يكون التعايش مع مرض كبدي مزمن دون علاج أمرًا محبطًا. يمكن أن يكون للإجهاد وحده تأثير عميق على نوعية حياتك. يجد كل شخص طرقًا للتعامل مع ضغوط مرض مزمن. في الوقت المناسب ، ستجد ما يناسبك. فيما يلي بعض الطرق للبدء:

• تعرف على حالتك. كلما فهمت أكثر عن التهاب الأقنية الصفراوية الأولي ، زادت نشاطك في رعايتك الخاصة. بالإضافة إلى التحدث مع طبيبك ، ابحث عن المعلومات في مكتبتك المحلية وعلى مواقع الويب التابعة لمنظمات مرموقة مثل American Liver Foundation.
• خصص وقتًا لنفسك. يمكن أن يساعدك تناول الطعام الجيد وممارسة الرياضة والحصول على قسط كافٍ من الراحة على الشعور بالتحسن. حاول التخطيط مسبقًا للأوقات التي قد تحتاج فيها إلى مزيد من الراحة.
• احصل على المساعدة. إذا أراد الأصدقاء أو العائلة المساعدة ، دعهم يفعلون ذلك. يمكن أن يكون التهاب الأقنية الصفراوية الأولي مرهقًا ، لذا اقبل المساعدة إذا أراد شخص ما التسوق لشراء البقالة أو غسل حمولة من الغسيل أو طهي العشاء. أخبر من يعرض عليك المساعدة بما تحتاجه.
• اطلب الدعم. يمكن أن تساعدك العلاقات القوية في الحفاظ على موقف إيجابي. إذا كان الأصدقاء أو العائلة يجدون صعوبة في فهم مرضك ، فقد تجد أن مجموعة الدعم يمكن أن تكون مفيدة.

الاستعداد لموعدك

إذا كانت لديك علامات أو الأعراض التي تقلقك ، حدد موعدًا مع طبيبك. إذا تم تشخيص إصابتك بالتهاب الأقنية الصفراوية الأولي ، فقد تتم إحالتك إلى طبيب متخصص في اضطرابات الجهاز الهضمي (اختصاصي أمراض الجهاز الهضمي) أو أمراض الكبد (اختصاصي أمراض الكبد).

لأنه غالبًا ما يكون هناك الكثير لتغطيته أثناء من الجيد أن تصل مستعدًا جيدًا لموعدك.

ما يمكنك القيام به

• كن على علم بأي قيود قبل الموعد. في الوقت الذي تحدد فيه الموعد ، تأكد من السؤال عما إذا كان هناك أي شيء تحتاج إلى القيام به مسبقًا ، مثل تقييد نظامك الغذائي.
• اكتب أي أعراض تعاني منها ، بما في ذلك تلك التي قد تبدو غير ذات صلة للسبب الذي حددت من أجله الموعد.
• اكتب المعلومات الشخصية الرئيسية ، بما في ذلك أي ضغوط كبيرة أو تغييرات طرأت مؤخرًا على حياتك.
• أعد قائمة بجميع الأدوية والفيتامينات والمكملات الغذائية التي أنت تأخذه.
• اطلب من أحد أفراد العائلة أو الأصدقاء مرافقتك. في بعض الأحيان قد يكون من الصعب تذكر جميع المعلومات المقدمة لك أثناء الموعد. قد يتذكر الشخص الذي يرافقك شيئًا قد فاتك أو نسيته.
• اكتب الأسئلة لطرحها على طبيبك.

يمكن أن يساعدك إعداد قائمة بالأسئلة في تحقيق أقصى استفادة من وقتك مع طبيبك. فيما يتعلق بالتهاب الأقنية الصفراوية الأولي ، تتضمن بعض الأسئلة الأساسية التي يجب طرحها على طبيبك ما يلي:

• ما هو السبب الأكثر احتمالاً لأعراضي؟
• ما هي أنواع الاختبارات التي أحتاجها لتأكيد التشخيص؟ هل تتطلب هذه الاختبارات أي استعدادات خاصة؟
• ما مدى شدة الضرر الذي أصاب الكبد؟
• ما هي العلاجات التي تنصحني بها؟
• ما هي أنواع الجوانب الجانبية الآثار التي يمكن أن أتوقعها من العلاج؟
• هل هناك أي خيارات علاجية أخرى؟
• هل أحتاج إلى تغيير نظامي الغذائي؟
• هل توجد كتيبات أو مواد مطبوعة أخرى التي يمكنني أخذها معي؟ ما هي مواقع الويب التي تنصحني بها؟

بالإضافة إلى الأسئلة التي أعددتها لطرحها على طبيبك ، لا تتردد في طرح أسئلة أخرى تخطر ببالك أثناء موعدك.

ما تتوقعه من طبيبك

من المرجح أن يسألك طبيبك عددًا من الأسئلة. قد يمنحك الاستعداد للإجابة عليها مزيدًا من الوقت لمناقشة مخاوفك بمزيد من التفصيل. قد يسأل طبيبك:

• ما الأعراض التي كنت تعاني منها؟
• متى لاحظتها لأول مرة؟
• هل تعاني دائمًا من الأعراض أو تعاني إنها تأتي وتذهب؟
• ما مدى شدة الأعراض؟
• ما الذي يجعل الأعراض لديك تتحسن أو تزداد سوءًا ، إن وُجدت؟
• هل سبق لأي فرد من أفراد عائلتك تم تشخيص إصابتك بالتهاب الأقنية الصفراوية الأولي؟
• هل تعاني من أي حالات صحية مزمنة؟
• هل لديك تاريخ من التهاب الكبد أو أمراض الكبد الأخرى؟
• هل يوجد أي شخص يعاني أحد أفراد عائلتك من أمراض الكبد؟
• ما هو مقدار الكحول الذي تشربه؟
• ما هي الأدوية التي تتناولها؟
• هل تتناول أي علاجات عشبية أو طبيعية؟