مرض السل

نظرة عامة

يعد مرض السل (TB) من الأمراض المعدية الخطيرة التي تؤثر بشكل رئيسي على الرئتين. تنتشر البكتيريا المسببة لمرض السل من شخص إلى آخر من خلال قطرات صغيرة تنطلق في الهواء عن طريق السعال والعطس.

بعد أن كانت نادرة في البلدان المتقدمة ، بدأت عدوى السل في الازدياد في عام 1985 ، ويرجع ذلك جزئيًا إلى ظهور فيروس نقص المناعة البشرية ، الفيروس المسبب لمرض الإيدز. يُضعف فيروس نقص المناعة البشرية جهاز المناعة لدى الشخص لذلك لا يمكنه محاربة جراثيم السل. في الولايات المتحدة ، بسبب برامج المكافحة القوية ، بدأ مرض السل في الانخفاض مرة أخرى في عام 1993 ، لكنه لا يزال مصدر قلق.

تقاوم العديد من سلالات السل الأدوية الأكثر استخدامًا لعلاج المرض. يجب على الأشخاص المصابين بالسل النشط تناول عدة أنواع من الأدوية لعدة أشهر للقضاء على العدوى ومنع تطور مقاومة المضادات الحيوية.

الأعراض

على الرغم من أن جسمك قد يؤوي البكتيريا المسببة لمرض السل ( السل) ، يمكن لجهازك المناعي عادة أن يمنعك من الإصابة بالمرض. لهذا السبب ، يميز الأطباء بين:

• السل الكامن. في هذه الحالة ، تكون مصابًا بعدوى السل ، لكن البكتيريا تبقى في جسمك في حالة غير نشطة ولا تسبب أي أعراض. السل الكامن ، الذي يُطلق عليه أيضًا مرض السل الخامل أو عدوى السل ، ليس معديًا. يمكن أن يتحول إلى مرض السل النشط ، لذا فإن العلاج مهم للشخص المصاب بالسل الكامن وللمساعدة في السيطرة على انتشار مرض السل. يقدر أن 2 مليار شخص يعانون من السل الكامن.
• السل النشط. تجعلك هذه الحالة مريضًا ويمكن أن تنتشر في معظم الحالات للآخرين. يمكن أن تحدث في الأسابيع القليلة الأولى بعد الإصابة ببكتيريا السل ، أو قد تحدث بعد سنوات.

تشمل علامات وأعراض السل النشط:

• سعال يستمر لمدة ثلاثة أسابيع أو أكثر
• سعال مصحوب بدم
• ألم في الصدر أو ألم في التنفس أو سعال
• فقدان وزن غير مقصود
• التعب
• الحمى
• التعرق الليلي
• قشعريرة
• فقدان الشهية

يمكن أن يتسبب مرض السل تؤثر أيضًا على أجزاء أخرى من الجسم ، بما في ذلك الكلى والعمود الفقري أو الدماغ. عندما يحدث السل خارج رئتيك ، تختلف العلامات والأعراض وفقًا للأعضاء المصابة. على سبيل المثال ، قد يسبب لك السل في العمود الفقري آلامًا في الظهر ، وقد يتسبب السل في كليتيك في ظهور دم في البول.

متى يجب زيارة الطبيب

راجع طبيبك إذا كان لديك حمى ، فقدان وزن غير مبرر ، تعرق ليلي شديد أو سعال مستمر. غالبًا ما تكون هذه علامات على مرض السل ، ولكنها قد تنتج أيضًا عن مشاكل طبية أخرى. يمكن لطبيبك إجراء فحوصات للمساعدة في تحديد السبب.

توصي مراكز السيطرة على الأمراض والوقاية منها بأن يتم فحص الأشخاص المعرضين لخطر الإصابة بالسل الكامن بحثًا عن عدوى السل الكامنة. تشمل هذه التوصية الأشخاص:

• المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية / الإيدز
• استخدام العقاقير الوريدية
• وهم على اتصال بأفراد مصابين
• من بلد ينتشر فيه مرض السل ، مثل العديد من البلدان في أمريكا اللاتينية وإفريقيا وآسيا
• العيش أو العمل في المناطق التي ينتشر فيها السل ، مثل السجون ودور رعاية المسنين
• العمل في مجال الرعاية الصحية وعلاج الأشخاص المعرضين لخطر الإصابة بمرض السل
• الأطفال والمعرضون للبالغين المعرضين لخطر الإصابة بمرض السل

الأسباب

ينتج مرض السل عن بكتيريا تنتشر من شخص لآخر من خلال قطرات مجهرية تنطلق في الهواء. يمكن أن يحدث هذا عندما يسعل شخص مصاب بالشكل النشط غير المعالج من السل أو يتحدث أو يعطس أو يبصق أو يضحك أو يغني.

على الرغم من أن مرض السل معدي ، إلا أنه ليس من السهل التقاطه. من المرجح أن تصاب بالسل من شخص تعيش معه أو تعمل معه أكثر من شخص غريب. معظم المصابين بالسل النشط والذين تلقوا علاجًا دوائيًا مناسبًا لمدة أسبوعين على الأقل لم يعودوا معديين.

فيروس نقص المناعة البشرية والسل

منذ الثمانينيات ، ارتفع عدد حالات الإصابة بالسل. زاد بشكل كبير بسبب انتشار فيروس نقص المناعة البشرية ، الفيروس المسبب لمرض الإيدز. تؤدي الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية إلى تثبيط جهاز المناعة ، مما يجعل من الصعب على الجسم السيطرة على بكتيريا السل. نتيجة لذلك ، يكون الأشخاص المصابون بفيروس نقص المناعة البشرية أكثر عرضة للإصابة بالسل والتقدم من المرض الكامن إلى المرض النشط أكثر من غيرهم من الأشخاص غير المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية.

السل المقاوم للأدوية

سبب آخر لبقاء السل قاتل رئيسي هو زيادة سلالات البكتيريا المقاومة للأدوية. منذ أن تم استخدام المضادات الحيوية الأولى لمحاربة السل منذ أكثر من 60 عامًا ، طورت بعض جراثيم السل القدرة على البقاء على قيد الحياة على الرغم من الأدوية ، وتنتقل هذه القدرة إلى سلالاتها.

سلالات السل المقاومة للأدوية تظهر عندما يفشل المضاد الحيوي في قتل جميع البكتيريا التي يستهدفها. تصبح البكتيريا الباقية على قيد الحياة مقاومة لهذا الدواء المحدد والمضادات الحيوية الأخرى في كثير من الأحيان. طورت بعض بكتيريا السل مقاومة للعلاجات الأكثر استخدامًا ، مثل أيزونيازيد وريفامبين.

طورت بعض سلالات السل أيضًا مقاومة للأدوية الأقل شيوعًا في علاج السل ، مثل المضادات الحيوية المعروفة باسم الفلوروكينولونات والأدوية القابلة للحقن بما في ذلك الأميكاسين والكابريوميسين (كاباستات). غالبًا ما تستخدم هذه الأدوية لعلاج الالتهابات التي تقاوم الأدوية الأكثر شيوعًا.

عوامل الخطر

يمكن أن يصاب أي شخص بالسل ، ولكن هناك عوامل معينة يمكن أن تزيد من خطر إصابتك بالمرض. تشمل هذه العوامل:

ضعف جهاز المناعة

غالبًا ما يحارب الجهاز المناعي الصحي بنجاح بكتيريا السل ، ولكن لا يمكن لجسمك أن يقيم دفاعًا فعالًا إذا كانت مقاومتك منخفضة. يمكن لعدد من الأمراض والحالات والأدوية أن تضعف جهاز المناعة ، بما في ذلك:

• فيروس نقص المناعة البشرية / الإيدز
• مرض السكري
• مرض الكلى الحاد
• أنواع معينة من السرطان
• علاج السرطان ، مثل العلاج الكيميائي
• الأدوية التي تمنع رفض الأعضاء المزروعة
• بعض الأدوية المستخدمة لعلاج التهاب المفاصل الروماتويدي وداء كرون والصدفية
• سوء التغذية
• صغير جدًا أو متقدم في العمر

السفر أو العيش في مناطق معينة

خطر الإصابة يعتبر مرض السل أعلى بالنسبة للأشخاص الذين يعيشون في المناطق التي ترتفع فيها معدلات الإصابة بالسل والسل المقاوم للأدوية ، أو الذين يسافرون إليها ، بما في ذلك:

• إفريقيا
• أوروبا الشرقية
• آسيا
• روسيا
• أمريكا اللاتينية
• جزر الكاريبي

الفقر وتعاطي المخدرات

• نقص الرعاية الطبية. إذا كنت تتلقى دخلاً منخفضًا أو ثابتًا ، أو تعيش في منطقة نائية ، أو هاجرت مؤخرًا إلى الولايات المتحدة ، أو كنت بلا مأوى ، فقد تفتقر إلى إمكانية الوصول إلى الرعاية الطبية اللازمة لتشخيص وعلاج السل.
• المادة استعمال. يؤدي استخدام العقاقير الوريدية أو الإفراط في تناول الكحوليات إلى إضعاف جهاز المناعة لديك ويجعلك أكثر عرضة للإصابة بالسل.
• استخدام التبغ. يزيد استخدام التبغ بشكل كبير من خطر الإصابة بالسل والموت بسببه.

مكان عملك أو حياتك

• أعمال الرعاية الصحية. يزيد الاتصال المنتظم مع المرضى من فرص تعرضك لبكتيريا السل. يؤدي ارتداء القناع وغسل اليدين المتكرر إلى تقليل المخاطر بشكل كبير.
• العيش أو العمل في منشأة رعاية سكنية. الأشخاص الذين يعيشون أو يعملون في السجون أو ملاجئ المشردين أو مستشفيات الطب النفسي أو دور رعاية المسنين هم جميعًا أكثر عرضة للإصابة بالسل. ذلك لأن خطر الإصابة بالمرض أعلى في أي مكان يوجد فيه اكتظاظ وضعف التهوية.
• العيش في بلد ينتشر فيه مرض السل أو الهجرة منه. قد يكون الأشخاص من بلد ينتشر فيه مرض السل أكثر عُرضة لخطر الإصابة بعدوى السل.
• العيش مع شخص مصاب بالسل. إن العيش مع شخص مصاب بمرض السل يزيد من مخاطر إصابتك.

المضاعفات

يمكن أن يكون مرض السل قاتلاً بدون علاج. عادةً ما يؤثر المرض النشط غير المعالج على رئتيك ، ولكن يمكن أن ينتشر إلى أجزاء أخرى من جسمك عبر مجرى الدم. من أمثلة مضاعفات مرض السل:

• ألم العمود الفقري. آلام الظهر وتيبسها من المضاعفات الشائعة لمرض السل.
• تلف المفاصل. عادة ما يصيب التهاب المفاصل السلي الوركين والركبتين.
• تورم الأغشية التي تغطي الدماغ (التهاب السحايا). هذا يمكن أن يسبب صداع دائم أو متقطع يحدث لأسابيع. التغيرات العقلية ممكنة أيضا.
• مشاكل في الكبد أو الكلى. يساعد الكبد والكليتان في تصفية مجرى الدم من الفضلات والشوائب. تصبح هذه الوظائف ضعيفة إذا أصيب الكبد أو الكلى بالسل.
• اضطرابات القلب. في حالات نادرة ، يمكن أن يصيب مرض السل الأنسجة المحيطة بقلبك ، مما يتسبب في حدوث التهاب وتجميع السوائل التي قد تتداخل مع قدرة قلبك على الضخ بشكل فعال. يمكن أن تكون هذه الحالة ، التي تسمى الدك القلبي ، قاتلة.

الوقاية

إذا كانت نتيجة الاختبار إيجابية لعدوى السل الكامنة ، فقد ينصحك طبيبك بتناول الأدوية لتقليل خطر الإصابة بالسل النشط. النوع الوحيد من السل المعدي هو النوع النشط ، عندما يصيب الرئتين. لذلك ، إذا كان بإمكانك منع مرض السل الكامن من أن يصبح نشطًا ، فلن تنقل مرض السل إلى أي شخص آخر.

حماية عائلتك وأصدقائك

إذا كنت مصابًا بمرض السل النشط ، احتفظ بالجراثيم لنفسك. يستغرق الأمر عمومًا بضعة أسابيع من العلاج بأدوية السل قبل أن تصبح غير معدي بعد الآن. اتبع هذه النصائح للمساعدة في حماية أصدقائك وعائلتك من الإصابة بالمرض:

• ابق في المنزل. لا تذهب إلى العمل أو المدرسة أو تنام في غرفة مع أشخاص آخرين خلال الأسابيع القليلة الأولى من علاج مرض السل النشط.
• تهوية الغرفة. تنتشر جراثيم السل بسهولة أكبر في الأماكن المغلقة الصغيرة حيث لا يتحرك الهواء. إذا لم يكن الجو شديد البرودة في الخارج ، افتح النوافذ واستخدم مروحة لتفجير الهواء الداخلي للخارج.
• غط فمك. استخدم منديلًا لتغطية فمك في أي وقت تضحك فيه أو تعطس أو تسعل. ضع المنديل المتسخ في كيس ، وأغلقه وتخلص منه.
• ارتدِ قناعًا. قد يساعد ارتداء قناع جراحي أثناء وجودك مع أشخاص آخرين خلال الأسابيع الثلاثة الأولى من العلاج في تقليل مخاطر انتقال العدوى.

إنهاء دورة العلاج بالكامل

هذه هي أهم خطوة يمكنك اتخاذها لحماية نفسك والآخرين من مرض السل. عندما تتوقف عن العلاج مبكرًا أو تتخطى الجرعات ، فإن بكتيريا السل لديها فرصة لتطوير طفرات تسمح لها بالبقاء على قيد الحياة مع أقوى أدوية السل. تكون السلالات الناتجة المقاومة للأدوية أكثر فتكًا ويصعب علاجها.

التطعيمات

في البلدان التي ينتشر فيها مرض السل ، غالبًا ما يتم تطعيم الأطفال بالعصية كالميت-جيرين (BCG) لقاح لأنه يمكن أن يقي من مرض السل الحاد عند الأطفال. لا يُنصح بلقاح BCG للاستخدام العام في الولايات المتحدة لأنه غير فعال جدًا في البالغين. العشرات من لقاحات السل الجديدة في مراحل مختلفة من التطوير والاختبار.

التشخيص

أثناء الفحص البدني ، سيفحص طبيبك العُقَد اللمفية بحثًا عن التورم ويستخدم سماعة الطبيب للاستماع بعناية إلى الأصوات التي تصدرها رئتيك أثناء التنفس.

إن الأداة التشخيصية الأكثر شيوعًا لمرض السل هي اختبار بسيط للجلد ، على الرغم من اختبارات الدم أصبحت أكثر شيوعًا. تُحقن كمية صغيرة من مادة تسمى PPD tuberculin أسفل جلد ساعدك الداخلي. يجب أن تشعر بوخز إبرة خفيف فقط.

في غضون 48 إلى 72 ساعة ، سيفحص أخصائي الرعاية الصحية ذراعك بحثًا عن التورم في موقع الحقن. يعني وجود نتوء أحمر صلب وبارز أنك من المحتمل أن تكون مصابًا بعدوى السل. يحدد حجم النتوء ما إذا كانت نتائج الاختبار كبيرة.

يمكن أن تكون النتائج خاطئة

اختبار الجلد لمرض السل ليس مثاليًا. في بعض الأحيان ، يشير إلى أن الناس يعانون من مرض السل في حين أنهم ليسوا كذلك بالفعل. يمكن أن يشير أيضًا إلى أن الأشخاص لا يعانون من مرض السل عندما يكونون مصابين بالفعل.

قد يحدث اختبار إيجابي كاذب إذا تم تطعيمك مؤخرًا بلقاح عصية كالميت-غيرين (BCG). نادرًا ما يتم استخدام لقاح السل هذا في الولايات المتحدة ، ولكنه يُستخدم على نطاق واسع في البلدان التي ترتفع فيها معدلات الإصابة بالسل.

قد تحدث نتائج سلبية كاذبة في مجموعات سكانية معينة - بما في ذلك الأطفال وكبار السن والأشخاص المصابون بالإيدز - والذين في بعض الأحيان لا تستجيب لاختبار الجلد لمرض السل. يمكن أن تظهر نتيجة سلبية كاذبة أيضًا لدى الأشخاص الذين أصيبوا مؤخرًا بالسل ، لكن أجهزتهم المناعية لم تتفاعل بعد مع البكتيريا.

اختبارات الدم

اختبارات الدم يمكن استخدامها لتأكيد أو استبعاد مرض السل الكامن أو النشط. تستخدم هذه الاختبارات تقنية متطورة لقياس رد فعل جهازك المناعي تجاه بكتيريا السل.

تتطلب هذه الاختبارات زيارة مكتبية واحدة فقط. قد يكون فحص الدم مفيدًا إذا كنت معرضًا لخطر الإصابة بمرض السل ولكن لديك استجابة سلبية لاختبار الجلد ، أو إذا تلقيت لقاح BCG مؤخرًا.

اختبارات التصوير

إذا كانت نتيجة اختبار الجلد إيجابية ، فمن المرجح أن يطلب طبيبك أشعة سينية للصدر أو أشعة مقطعية. قد يُظهر هذا بقعًا بيضاء في رئتيك حيث قام جهاز المناعة بجدار بكتيريا السل ، أو قد يكشف عن تغيرات في رئتيك ناجمة عن مرض السل النشط. توفر فحوصات التصوير المقطعي المحوسب صورًا أكثر تفصيلاً من الأشعة السينية.

اختبارات البلغم

إذا أظهرت الأشعة السينية على صدرك علامات السل ، فقد يأخذ طبيبك عينات من البلغم - المخاط الذي يظهر عند السعال. يتم اختبار العينات بحثًا عن بكتيريا السل.

يمكن أيضًا استخدام عينات البلغم لاختبار سلالات السل المقاومة للأدوية. يساعد هذا طبيبك في اختيار الأدوية التي من المرجح أن تعمل. قد تستغرق هذه الاختبارات من أربعة إلى ثمانية أسابيع حتى تكتمل.

العلاج

الأدوية هي حجر الزاوية في علاج مرض السل. لكن علاج السل يستغرق وقتًا أطول بكثير من علاج الأنواع الأخرى من الالتهابات البكتيرية.

بالنسبة لمرض السل النشط ، يجب تناول المضادات الحيوية لمدة ستة إلى تسعة أشهر على الأقل. تعتمد العقاقير الدقيقة وطول فترة العلاج على عمرك وصحتك العامة ومقاومتك المحتملة للأدوية وموقع الإصابة في الجسم.

أدوية السل الأكثر شيوعًا

إذا كنت مصابًا بداء السل الكامن ، فقد تحتاج إلى تناول نوع واحد أو نوعين فقط من أدوية مرض السل. السل النشط ، خاصة إذا كان سلالة مقاومة للأدوية ، سيتطلب عدة أدوية في وقت واحد. تشمل الأدوية الأكثر شيوعًا المستخدمة لعلاج السل ما يلي:

• أيزونيازيد
• ريفامبين (ريفادين ، ريماكتان)
• إيثامبوتول (ميامبوتول)
• Pyrazinamide

إذا كنت تعاني من مرض السل المقاوم للأدوية ، فإن مجموعة من المضادات الحيوية تسمى الفلوروكينولونات والأدوية القابلة للحقن ، مثل الأميكاسين أو الكابريوميسين (كاباستات) ، يتم استخدامها بشكل عام لمدة 20 إلى 30 شهرًا. تطور بعض أنواع السل مقاومة لهذه الأدوية أيضًا.

يمكن استخدام بعض الأدوية كعلاج إضافي للعلاج المركب المقاوم للأدوية الحالي ، بما في ذلك:

• بيداكويلين (سيرتورو)
• Linezolid (زيفوكس)

الآثار الجانبية للأدوية

الآثار الجانبية الخطيرة لأدوية السل ليست شائعة ولكنها يمكن أن تكون خطيرة عندما تحدث. يمكن لجميع أدوية السل أن تكون شديدة السمية للكبد. عند تناول هذه الأدوية ، اتصل بطبيبك على الفور إذا واجهت أيًا مما يلي:

• غثيان أو قيء
• لون أصفر على بشرتك (اليرقان)
• البول الداكن
• الحمى التي تستمر ثلاثة أيام أو أكثر وليس لها سبب واضح

من الضروري إكمال العلاج

بعد بضعة أيام أسابيع ، لن تكون معديًا وقد تبدأ في الشعور بالتحسن. قد يكون من المغري التوقف عن تناول أدوية مرض السل. ولكن من الأهمية بمكان أن تنهي الدورة الكاملة للعلاج وأن تتناول الأدوية تمامًا كما وصفها طبيبك. قد يؤدي إيقاف العلاج في وقت مبكر جدًا أو تخطي الجرعات إلى السماح للبكتيريا التي لا تزال على قيد الحياة بأن تصبح مقاومة لتلك الأدوية ، مما يؤدي إلى الإصابة بمرض السل الأكثر خطورة وصعوبة العلاج.

لمساعدة الأشخاص على الاستمرار في العلاج ، يوصى ببرنامج يسمى العلاج الخاضع للمراقبة المباشرة (DOT). في هذا النهج ، يدير أحد العاملين في مجال الرعاية الصحية دوائك حتى لا تضطر إلى تذكر تناوله بمفردك.

التجارب السريرية

التأقلم والدعم

علاج السل عملية معقدة وطويلة. لكن الطريقة الوحيدة لعلاج المرض هي الالتزام بعلاجك. قد تجد أنه من المفيد أن تحصل على الأدوية الخاصة بك من قبل ممرضة أو أخصائي رعاية صحية آخر حتى لا تضطر إلى تذكر تناولها بنفسك. بالإضافة إلى ذلك ، حاول الحفاظ على أنشطتك الطبيعية وهواياتك والبقاء على اتصال مع العائلة والأصدقاء.

ضع في اعتبارك أن صحتك الجسدية يمكن أن تؤثر على صحتك العقلية. يعتبر الإنكار والغضب والإحباط أمرًا طبيعيًا عندما يتعين عليك التعامل مع شيء صعب وغير متوقع. في بعض الأحيان ، قد تحتاج إلى المزيد من الأدوات للتعامل مع هذه المشاعر أو غيرها. يمكن للمحترفين ، مثل المعالجين أو علماء النفس السلوكي ، مساعدتك في تطوير استراتيجيات التأقلم الإيجابية.

التحضير لموعدك

إذا كنت تشك في إصابتك بالسل ، فاتصل بطبيب الرعاية الأولية. قد تتم إحالتك إلى طبيب متخصص في الأمراض المعدية أو أمراض الرئة (اختصاصي أمراض الرئة).

ما يمكنك فعله

• كن على علم بأي قيود قبل الموعد. عند تحديد الموعد ، تأكد من السؤال عما إذا كان هناك أي شيء تحتاج إلى القيام به مسبقًا.
• اكتب أي أعراض تعاني منها ، بما في ذلك أي أعراض قد لا تبدو ذات صلة بالسبب الذي من أجله حدد الموعد.
• اكتب المعلومات الشخصية الرئيسية ، بما في ذلك أي تغييرات طرأت مؤخرًا على حياتك أو السفر الدولي.
• أعد قائمة بجميع الأدوية أو الفيتامينات أو المكملات الغذائية التي تتناولها.
• اكتب أسئلة لطرحها على طبيبك.

يمكن أن يساعدك إعداد قائمة بالأسئلة في تحقيق أقصى استفادة من وقتك مع طبيبك. بالنسبة لمرض السل ، تتضمن بعض الأسئلة الأساسية التي يجب طرحها على طبيبك ما يلي:

• ما هو السبب الأكثر احتمالاً لأعراضي؟
• هل أحتاج إلى أي اختبارات؟
• ما هي العلاجات المتوفرة؟ ما الذي تنصح به؟
• ماذا لو لم ينجح العلاج؟
• كم من الوقت يجب أن أبقى على العلاج؟
• كم مرة أحتاج إلى المتابعة معك؟
• لدي مشاكل صحية أخرى. كيف يمكنني إدارة هذه الحالات معًا بشكل أفضل؟

ما الذي تتوقعه من طبيبك

قد يطرح طبيبك بعض الأسئلة التالية:

• ما أعراضك ، ومتى بدأت؟
• هل يعاني أي شخص تعرفه من مرض السل النشط؟
• هل لديك فيروس نقص المناعة البشرية أو الإيدز؟
• هل ولدت في بلد آخر أو سافرت إلى بلد آخر؟
• هل سبق لك أن عشت مع شخص عانى السل؟
• هل تم تطعيمك ضد مرض السل عندما كنت رضيعًا؟
• هل سبق أن أصبت بالسل أو كانت نتيجة اختبار الجلد إيجابية؟
• هل سبق لك تناول دواء لمرض السل؟ ؟ إذا كان الأمر كذلك ، فما نوعها وإلى متى؟
• ما هو نوع العمل الذي تقوم به؟
• هل تتعاطى الكحول أو المخدرات غير المشروعة؟