هل يمكن لخطة Medicare Advantage أن تسقطك؟

• مزايا Medicare
• ESRD
• فقدان التغطية
• الأهلية
• خطط الاحتياجات الخاصة
• البحث عن تغطية جديدة
• الوجبات الجاهزة

• لا يمكن لخطة Medicare Advantage إسقاطك بسبب حالة صحية أو مرض.
• قد تُسقط خطتك ، رغم ذلك ، إذا فشلت في دفع أقساطك خلال فترة سماح محددة.
• قد تفقد أيضًا خطتك إذا لم تعد تقدمها شركة التأمين ، ولم تجددها المراكز من أجل ميديكير وأمبير. خدمات Medicaid ، أو غير متوفرة في منطقتك.
• إذا كنت غير مؤهل لخطة Medicare Advantage العادية بسبب المرحلة النهائية من مرض الكلى ، فقد تكون مؤهلاً لخطة الاحتياجات الخاصة.

إذا كانت لديك حاليًا خطة Medicare Advantage ، فقد تكون قلقًا من أن تغيير الظروف قد يتسبب في إسقاطك الخطة وتركك بدون تغطية.

والخبر السار هو أن برنامج Medicare Advantage لا يمكنه إسقاطك بسبب حالة صحية أو مرض. ولكن من الممكن أن تفقد التغطية لأسباب أخرى.

على سبيل المثال ، إذا لم تدفع أقساط التأمين خلال فترة السماح للخطة لعدم الدفع ، فقد يتم استبعادك. يمكن أن تُسقط خطتك أيضًا إذا لم يعد يتم تقديمها في منطقتك أو من خلال Medicare.

تابع القراءة لمعرفة المزيد حول سبب إنهاء خطط Medicare Advantage للتغطية الخاصة بك ، وكيفية العثور على خطة جديدة ، والمزيد.

ما هي خطة Medicare Advantage؟

ميديكير أدفانتج (الجزء ج) هو نوع من التأمين الصحي يتم شراؤه من شركات التأمين الخاصة. يوفر عادةً تغطية إضافية تتجاوز ما يقدمه برنامج Medicare الأصلي (الجزء أ والجزء ب). تختلف خطط Medicare Advantage ، ولكن معظمها يشمل تغطية للعقاقير الموصوفة ، بالإضافة إلى العناية بالبصر والأسنان.

تعد خطط Medicare Advantage مشكلة مضمونة. هذا يعني ضمان قبولك في الخطة ، بشرط أن تعيش في منطقة خدمة الخطة وأن تكون مؤهلاً للحصول على برنامج Medicare الأصلي. الاستثناء الوحيد لهذه القاعدة هو إذا كان لديك مرض كلوي في مراحله الأخيرة (الداء الكلوي بمراحله الأخيرة) ، والذي سنناقشه بمزيد من التفاصيل لاحقًا.

قد تتمكن من الاختيار من بين عدة أنواع مختلفة من خطط Medicare Advantage . سوف نلقي نظرة فاحصة على هذه في الأقسام أدناه.

منظمة الصيانة الصحية (HMO)

تطلب منك صناديق المرضى استخدام الأطباء والمستشفيات ومقدمي الخدمات الآخرين الموجودين ضمن شبكة معينة ، باستثناء حالات الطوارئ.

مؤسسة المزود المفضل (PPO)

تتيح لك منظمات PPO استخدام الأطباء والمستشفيات ومقدمي الخدمات الآخرين الموجودين داخل وخارج شبكة معينة. ضع في اعتبارك أن مقدمي الخدمات خارج الشبكة سيكلفون أكثر بشكل عام.

خطة الاحتياجات الخاصة (SNP)

توفر SNPs تغطية للأشخاص ذوي الدخل المحدود والظروف الصحية المحددة. وتشمل هذه مجموعة واسعة من الحالات والأمراض المزمنة ، بما في ذلك الخرف والسكري ، الداء الكلوي بمراحله الأخيرة ، وفشل القلب.

تتاح النيوكلوتايد (SNP) أيضًا للأشخاص في المرافق السكنية ، مثل دور رعاية المسنين ، وأولئك المؤهلين للحصول على رعاية تمريضية في المنزل.

بالإضافة إلى ذلك ، تشتمل النيوكلوتايد النيكوتين على تغطية العقاقير الطبية

حساب التوفير الطبي (MSA)

تجمع هذه الخطط بين خيارات خطة التأمين ذات الخصم المرتفع وحساب التوفير الطبي الذي تستخدمه خصيصًا لتغطية تكاليف الرعاية الصحية. لا تشمل اتفاقية MSA تغطية العقاقير التي تستلزم وصفة طبية.

الرسوم الخاصة مقابل الخدمة (PFFS)

إن خطة الدفع مقابل الخدمات (PFFS) هي خطة دفع خاصة توفر مرونة لمقدم الخدمة. مع PFFS ، يمكنك رؤية أي مقدم رعاية معتمد من Medicare يقبل شروط الدفع ويرغب في معاملتك. يسجل العديد من الأشخاص الذين لديهم خطط PFFS أيضًا في الجزء د من برنامج Medicare لتغطية تغطية العقاقير التي تستلزم وصفة طبية.

مزايا Medicare و ESRD

استثناء لقاعدة القبول المضمون للمسجلين الجدد هو للأشخاص الذين لديهم الداء الكلوي بمراحله الأخيرة . إذا كنت تعاني من الداء الكلوي بمراحله الأخيرة (الداء الكلوي بمراحله الأخيرة) ولم تخضع لعملية زرع الكلى ، فقد لا تتمكن من اختيار أي خطة Medicare Advantage تريدها.

ولكن لديك بعض الخيارات ، مثل SNPs. يتوفر برنامج Medicare الأصلي أيضًا للأشخاص الذين يعانون من الداء الكلوي بمراحله الأخيرة.

إذا قمت بتطوير الداء الكلوي بمراحله الأخيرة أثناء استخدام خطة Medicare Advantage ، فلن يتم استبعادك بسبب تشخيصك. إذا أصبحت خطة Medicare Advantage الحالية الخاصة بك غير متاحة لأي سبب ، فسيتم منحك خيارًا لمرة واحدة لاختيار خطة Medicare Advantage مختلفة.

لماذا قد أفقد خطة Medicare Advantage الخاصة بي؟

عادةً ما يتم تجديد خطط Medicare Advantage تلقائيًا كل عام. ولكن في بعض الحالات ، قد تنتهي خطتك أو تغطيتك. إذا حدث هذا ، فستتلقى إشعارًا إما من مزود خطتك ، أو Medicare ، أو كليهما.

توفر الأقسام التالية تفاصيل حول الأسباب التي قد تجعلك تفقد خطة Medicare Advantage الخاصة بك.

عقد غير تجديد

تخضع كل خطة من خطط Medicare Advantage لمراجعة سنوية وعملية تجديد بواسطة مراكز الرعاية الطبية خدمات Medicaid (CMS). في بعض الأحيان ، قد يقرر CMS التوقف عن تقديم خطة محددة. قد تقرر شركة التأمين أيضًا إيقاف الخطة وجعلها غير متاحة للمستفيدين الأصليين من برنامج Medicare.

إذا كنت مسجلاً في إحدى خطط Medicare Advantage التي تم إيقافها لأي سبب من الأسباب ، فستتلقى إشعارًا بعدم تجديد الخطة. سيُعلمك أن خطتك ستغادر ميديكير في كانون الثاني (يناير) من السنة التقويمية التالية وستعطيك معلومات حول خياراتك للتغطية.

يجب أن يصل الإشعار غير المتجدد في أكتوبر. وبعد ذلك ، في تشرين الثاني (نوفمبر) ، ستتلقى حرفًا ثانيًا. سيذكرك هذا بأن التغطية من خلال خطتك الحالية ستنتهي قريبًا.

سيكون أمامك حتى 31 كانون الأول (ديسمبر) لاختيار خطة مختلفة. إذا لم تختر واحدًا بحلول هذا التاريخ ، فسيتم تسجيلك تلقائيًا في برنامج Medicare الأصلي. ستبدأ تغطية Medicare الأصلية الخاصة بك في 1 يناير.

الإشعار السنوي بالتغيير للخطة

إذا كانت لديك خطة Medicare Advantage ، فستتلقى خطابًا في كل سبتمبر يوضح أي تغييرات تطرأ على خطة.

سيأتي الإشعار السنوي بخطاب التغيير مباشرةً من شركة التأمين الخاصة بك ، وليس من Medicare. سيوضح التغييرات التي يمكنك توقعها ، بدءًا من شهر يناير من السنة التقويمية التالية.

قد تتضمن هذه التغييرات تحديثات لمنطقة خدمة الخطة. إذا كنت تعيش في منطقة لم تعد مغطاة ، فستحتاج إلى اختيار خطة جديدة تخدم منطقتك. إذا لم تختر واحدة ، فسيتم تسجيلك تلقائيًا في برنامج Medicare الأصلي. ستبدأ تغطية Medicare الأصلية الخاصة بك في 1 يناير.

الانتقال (تغيير العنوان)

إذا كنت بصدد الانتقال ، تحقق لمعرفة ما إذا كان عنوانك الجديد يقع ضمن منطقة خدمة خطتك. لا تفترض أن تغطيتك ستستمر ، حتى إذا كنت لا تتحرك بعيدًا عن عنوانك الحالي.

في معظم الحالات ، سيؤدي الانتقال إلى بدء فترة تسجيل خاصة تستمر بشكل عام لمدة 3 أشهر من التاريخ من حركتك. خلال هذا الوقت ، ستتمكن من اختيار خطة أخرى.

عدم الدفع

إذا توقفت عن سداد مدفوعات علاوة خطتك ، فستفقد التغطية في النهاية. تتعامل كل شركة تأمين مع هذا الموقف بشكل مختلف ولكن يمكنها عادةً تقديم توصيات حول خيارات التغطية الخاصة بك.

إذا كنت تواجه مشكلة في دفع أقساط التأمين ، فاتصل بخط مساعدة شركة التأمين أو قسم خدمة العملاء وأعلمهم بذلك. في بعض الحالات ، قد يتمكنون من العمل معك بشأن خيارات الدفع أو توجيهك في اتجاه التغطية التي يمكنك تحملها أو التي تكون مجانية.

من هو المؤهل للحصول على خطة Medicare Advantage؟

إذا كنت مؤهلاً للحصول على برنامج Medicare الأصلي ، فمن المرجح أنك ستكون مؤهلاً للحصول على خطة Medicare Advantage (الجزء ج). يمكنك الاختيار من بين العديد من خطط Medicare Advantage. ضع في اعتبارك أن كل منطقة تخدم مناطق محددة ، ويمكنك فقط الحصول على خطة متوفرة في منطقتك.

يتوفر برنامج Medicare الأصلي للأشخاص الذين تزيد أعمارهم عن 65 عامًا ، بشرط أن يكونوا مواطنين أمريكيين أو لفترة طويلة سكان المدى. يتوفر برنامج Medicare أيضًا للأشخاص في أي عمر ممن لديهم إعاقات أو حالات صحية معينة.

لا يمكن لخطة Medicare Advantage أن تمنعك من التغطية بسبب حالة طبية موجودة مسبقًا. عند تقديم الطلب ، ستحتاج إلى ملء استبيان موجز حول صحتك وأي أدوية تتناولها. سيتم سؤالك أيضًا عما إذا كان لديك حاليًا الداء الكلوي بمراحله الأخيرة.

إذا كنت تعاني من الداء الكلوي بمراحله الأخيرة ، فستحصل على الأرجح على معلومات حول التسجيل في SNP. إذا قمت بتطوير الداء الكلوي بمراحله الأخيرة بعد التسجيل في خطة ميزة ، فستتمكن من الحفاظ على خطتك. سيتم منحك أيضًا خيار التبديل إلى SNP ، إذا كان ذلك يبدو مناسبًا لك بشكل أفضل.

في عام 2016 ، أقر الكونجرس قانون علاج القرن الحادي والعشرين ، والذي يوسع خيارات الخطة لأولئك الذين يعانون من الداء الكلوي بمراحله الأخيرة. يسمح القانون الجديد للأفراد الذين لديهم ESRD بأن يكونوا مؤهلين للحصول على خطط Medicare Advantage ، بدءًا من 1 يناير 2021.

إذا كنت مؤهلاً أيضًا للحصول على SNP ، على الرغم من ذلك ، فقد لا تزال تفضل التغطية التي يوفرها هذا النوع من الخطط. قبل فتح التسجيل ، راجع الخطط المختلفة المتاحة في منطقتك واختر أفضل ما يناسب احتياجات التغطية والوضع المالي.

ما هو SNP؟

تم تصميم SNPs لتوفير تغطية التأمين الصحي للأشخاص المؤهلين للحصول على Medicare والذين يستوفون واحدًا على الأقل من المعايير التالية:

• لديك مرض أو حالة طبية معيقة أو مزمنة.
• أنت تعيش في دار لرعاية المسنين أو أي نوع آخر من مرافق الرعاية طويلة الأمد.
• أنت بحاجة إلى رعاية تمريضية في المنزل.
• أنت مؤهل للحصول على كل من Medicare و Medicaid.

إذا كان لديك SNP ، فسيتم تنسيق جميع احتياجاتك ورعايتك الطبية من خلال خطتك.

تختلف SNPs من حيث التوافر. لا تتوفر جميع الخطط في كل منطقة أو ولاية محلية.

إذا تغيرت احتياجاتك ولم تعد مؤهلاً لـ SNP ، فستنتهي تغطيتك في غضون فترة سماح محددة ، والتي قد تختلف من خطة إلى أخرى. خلال فترة السماح ، ستتمكن من التسجيل في خطة مختلفة تناسب احتياجاتك الحالية بشكل أفضل.

هناك ثلاثة أنواع من SNPs. تم تصميم كل منها لتلبية احتياجات مجموعات معينة من الأشخاص.

خطط الاحتياجات الخاصة للحالات المزمنة (C-SNPs)

تُستخدم النيوكلوتايد النيكوتين للأشخاص الذين يعانون من حالات إعاقة أو مزمنة.

تقصر منتجات SNP الخاصة بـ Medicare العضوية في كل خطة على مجموعات محددة من الأشخاص ، مثل أولئك الذين يعانون من حالات طبية معينة. على سبيل المثال ، قد تكون مجموعة SNP مفتوحة فقط للأشخاص المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية أو الإيدز. قد يُسجل شخص آخر فقط أولئك الذين يعانون من قصور القلب المزمن ، أو مرض الكبد في المرحلة النهائية ، أو اضطرابات المناعة الذاتية.

يساعد هذا المستوى من التركيز كل خطة على إنشاء كتيب طبي يوفر الوصول إلى الأدوية المحددة التي قد يحتاجها أعضاؤها. كما أنه يساعد الأعضاء في الوصول إلى بعض العلاجات الطبية التي قد يحتاجون إليها.

خطط الاحتياجات الخاصة المؤسسية (I-SNPs)

إذا تم إدخالك إلى منشأة طبية لمدة 90 يومًا أو أكثر ، فأنت قد تكون مؤهلة للحصول على I-SNP. تغطي هذه الخطط الأشخاص الذين يقيمون في دور رعاية المسنين ومرافق الرعاية النفسية وغيرها من المرافق طويلة الأجل.

خطط الاحتياجات الخاصة المؤهلة المزدوجة (D-SNPs)

إذا كنت مؤهلاً للحصول على كلاً من Medicare و Medicaid ، قد تكون مؤهلاً أيضًا للحصول على D-SNP. تم تصميم D-SNPs لمساعدة الأفراد ذوي الدخل المنخفض جدًا والمشكلات الأخرى على تلقي الدعم والرعاية الطبية المثلى.

ماذا أفعل إذا تغيرت خطتي؟

إذا كانت ميديكير ميزتك تغييرات الخطة ، ستتاح لك الفرصة للتسجيل في خطة جديدة أو العودة إلى برنامج Medicare الأصلي.

قد ترغب في الالتزام بمزود الخطة لديك بالفعل ولكن اختر خطة مختلفة في منطقتك. أو يمكنك الذهاب مع شركة تأمين مختلفة أو نوع خطة مختلفة ، مثل خطة الجزء د بالإضافة إلى تغطية Medigap.

متى تسجل في خطة جديدة

إذا تغيرت خطتك ، عادة ما تكون فترة التسجيل الخاصة متاحة لمدة 3 أشهر. خلال هذا الوقت ، يمكنك مراجعة خيارات خطتك والاشتراك في خطة جديدة. يمكنك مقارنة خطط Medicare Advantage وخطط Medicare Part D من خلال أداة موجودة على موقع Medicare.

ستتمكن أيضًا من التسجيل في خطة جديدة أثناء التسجيل المفتوح. يحدث هذا كل عام من 15 أكتوبر حتى 7 ديسمبر. إذا فاتتك نافذة التسجيل الخاصة وفتح التسجيل ، فسوف تستمر تغطيتك تلقائيًا من خلال برنامج Medicare الأصلي.

نظرًا لأن خطة Medicare Advantage الخاصة بك لن تكون نشطة بعد الآن ، فلن تتمكن من التسجيل في خطة Advantage جديدة أثناء التسجيل المفتوح في Medicare Advantage. يحدث هذا من 1 يناير حتى 31 مارس من كل عام للأشخاص الذين لديهم خطة Medicare Advantage نشطة.

يمكنك التسجيل في خطة جديدة في Medicare.gov أو من خلال مزود خطتك الجديدة.

• حدد أنواع الخدمات الصحية والطبية الأكثر أهمية بالنسبة إليك. توفر بعض الخطط الوصول إلى صالات الألعاب الرياضية والمرافق الصحية. يوفر البعض الآخر تغطية صحية طارئة خارج الولايات المتحدة.
• ضع قائمة بالأطباء ومقدمي الخدمات المفضلين لديك ، حتى تتمكن من التأكد من أنهم على قائمة مقدمي الخطط التي تفكر فيها.
• تحقق مما إذا كانت أي أدوية تتناولها بانتظام مدرجة في كتيب وصفات الخطة ، وقائمة الأدوية التي تستلزم وصفة طبية التي تغطيها الخطة.
• حدد ما إذا كنت بحاجة إلى تغطية للأسنان والرؤية.
• اجمع الأموال التي تنفقها على العلاجات الطبية سنويًا لمعرفة المبلغ الذي يمكنك إنفاقه على خطة Medicare.
• فكر في الظروف الصحية المحتملة أو المخاوف التي قد تكون لديك للعام القادم.
• قارن الخطط المتاحة في منطقتك هنا.

الوجبات الجاهزة

• لا يمكن لخطط Medicare Advantage إسقاطك بسبب حالة طبية.
• قد يتم استبعادك من خطة Medicare Advantage إذا أصبحت غير متوفرة أو إذا لم تعد تخدم منطقتك.
• قد يتم استبعادك أيضًا من خطة Medicare Advantage إذا لم تقم بذلكتسديد مدفوعاتك في غضون فترة سماح متفق عليها.

قد تساعدك المعلومات الواردة في هذا الموقع في اتخاذ قرارات شخصية بشأن التأمين ، ولكن لا يُقصد منها تقديم المشورة بشأن الشراء أو الاستخدام من أي من منتجات التأمين أو التأمين. لا تتعامل Healthline Media مع أعمال التأمين بأي طريقة وليست مرخصة كشركة تأمين أو منتج في أي ولاية قضائية أمريكية. لا توصي Healthline Media أو تصادق على أي أطراف ثالثة قد تتعامل مع أعمال التأمين.