الدكتور راسل بورتينوي ، رائد في طب الألم ، يجيب على الأسئلة الحرجة حول استخدام المواد الأفيونية للألم المزمن

"حوالي 5٪ فقط من الأشخاص الذين يعانون من الألم المزمن يذهبون إلى أخصائي." (RUSSELL K. PORTENOY)

راسل ك. بورتينوي ، طبيب ، رئيس قسم طب الألم والرعاية التلطيفية في مركز بيث إسرائيل الطبي في مدينة نيويورك.

س: هل تقول أن المواد الأفيونية هي الملاذ الأخير؟

ج: لا ، يجب أن تكون المواد الأفيونية يتم أخذها في الاعتبار لكل مريض يعاني من ألم مزمن ، متوسط ​​إلى شديد ، ولكن في كل حالة ، لا يمكنك وصف المسكنات الأفيونية إلا بعد التفكير مليًا في الإجابات على عدة أسئلة.

س: ما هذه الأسئلة؟

ج: أولاً ، ما هو العلاج النموذجي فيما يتعلق بهذا الألم؟ ثانيًا ، هل هناك علاج آخر له نفس الفعالية والأمان؟ ثالثًا ، هل هذا الشخص معرض لخطر كبير نسبيًا من الآثار الجانبية للمواد الأفيونية لأي سبب من الأسباب؟ ورابعًا ، هل من المحتمل أن يكون هذا المريض مسؤولًا عن تعاطي المخدرات ، أم أن هناك تاريخًا لمشكلات تعاطي المخدرات؟

لذلك في بعض الحالات ، على سبيل المثال ، مريض يعاني من ألم شديد ولم يتحسن التعامل مع العديد الستيرويد أو حقن العقاقير الأخرى والعلاج الطبيعي ، والذي يعرض على الطبيب ألمًا حادًا في الظهر لدرجة أنه لا يستطيع المشي - يمكن اعتبار هذا المريض مرشحًا للتجربة في ذلك الوقت.

س: ماذا هو مثال على عملية المراجعة هذه مع مريض نموذجي مصاب بالتهاب المفاصل في الركبتين والوركين.

ج: يتفق الجميع على أن علاجات الخط الأول عادةً تشمل الأسيتامينوفين أو العلاج الطبيعي أو وحدة التحفيز الكهربائي للعصب عن طريق الجلد ، أو ربما - إذا كان هناك بعض التورم في مفصل واحد - حقنة.

سيكون العلاج التالي هو NSAID. ولكن إذا كان لدى هذا الشخص تاريخ من القرحة أو تاريخ من أمراض القلب السيئة ، فإن مخاطر مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية ستكون مرتفعة نسبيًا. لذلك قد يتم النظر في تجربة هذا المريض على مادة أفيونية في تلك المرحلة.

الصفحة التالية: كيف سأستخدم الأدوية التجريبية؟

س: إذا كنت أنا ذلك المريض لقد خضعت للتجربة ، كيف سأستخدم العقاقير؟

ج: يبدو أن كل شخص يعاني من ألم مزمن تقريبًا يستفيد أكثر من الاستخدام المنتظم والثابت والمجدول بدلاً من استخدام PRN. هناك تصور عام ، منذ عقدين من الزمن ، أن المرضى يتحسنون إذا كان لديهم دواء للألم في دمائهم على مدار الساعة طوال أيام الأسبوع. يتم إجراؤه بطريقة مستدامة ، حتى لا تتقلب مستويات الدم كثيرًا.

س: في المجموعة الكاملة من علاجات الألم المزمن ، أين تتلاءم المواد الأفيونية؟

ج: لا يزال الاستخدام المزمن للعلاج بالمواد الأفيونية في علاج متلازمات الألم غير السرطانية ، مثل الصداع وآلام أسفل الظهر والتهاب المفاصل ، مثيراً للجدل. قد يقول معظم المتخصصين في مجال الألم في الوقت الحاضر أنه يمكن اعتبار المسكنات الأفيونية في الاعتبار لدى أي مريض يعاني من ألم مزمن ومتوسط ​​إلى شديد ، ولكن بشكل عام لا ينبغي تنفيذها إلا إذا لم تكن هناك خيارات علاجية أخرى لها تأثير إيجابي وآمن. أقصر طريقة لقول ذلك هي أن معظم المتخصصين في علاج الألم لن يفكروا في علاج الخط الأول للمسكنات الأفيونية للألم المزمن غير السرطاني إلا في مرضى مختارين بعناية.

لكن لدينا خبرة إكلينيكية متراكمة تشير إلى ما يلي: مجموعة فرعية من المرضى الذين يعانون من آلام مزمنة ، والذين يمكن منحهم إمكانية الوصول إلى العلاج طويل الأمد بالمواد الأفيونية ، وسيختبرون السيطرة المستمرة والهادفة على الألم في حالة عدم وجود آثار جانبية لا تطاق ودون تطوير التسامح أو الحاجة إلى زيادة الجرعة . ولن يطوروا أي سلوكيات شاذة متعلقة بالمخدرات بما يتفق مع سوء المعاملة أو التحويل أو الإدمان.

س: ماذا عن استخدام المواد الأفيونية لألم الاختراق؟

ج: يبدو مثل حوالي 60 ٪ من المرضى الذين يعانون من الألم المزمن لديهم أزمات يمكن أن يطلق عليها الألم الاختراقي ، وفي مرضى السرطان ، فإن استخدام مادة أفيونية قصيرة المفعول تدار مع دواء طويل المفعول هو معيار الرعاية.

بالنسبة للألم غير السرطاني ، فهو هدف متحرك. يحاول الناس معرفة ما إذا كان ينبغي أن يكون معيار الرعاية أم لا. أعتقد أنه لا ينبغي. أعتقد أنه يجب أن يكون قرارًا لكل حالة على حدة.

الصفحة التالية: ما هي عوامل الخطر؟

س: ما هي بعض عوامل الخطر عند النظر في المواد الأفيونية ؟ هل جميعها مرتبطة بالإدمان؟

ج: لا ، لنفترض أن لديك مريضًا مصابًا بمرض رئوي سيئ للغاية قد يكون معرضًا لخطر الآثار التنفسية. (المسكنات الأفيونية يمكن أن تثبط التنفس). أو لديك مريض يعاني من مشاكل حادة في الجهاز الهضمي - حيث قد يصبح الإمساك الناجم عن المواد الأفيونية مشكلة كبيرة. أو لديك شخص مسن مصاب بالتهاب المفاصل يعاني من الخرف الخفيف: في هذه الحالة ، سيكون التحيز هو تجربة مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية لأن المادة الأفيونية لديها احتمالية أكبر للتسبب في ضعف الإدراك. القلق ، رغم ذلك ، الإدمان؟

ج: لا ، إنه أوسع من ذلك. إنه استخدام مسؤول للمخدرات ، وهو مصطلح أستخدمه عن قصد لأن الإدمان بالنسبة للأطباء مشكلة غير شائعة - مشكلة خطيرة للغاية ، لكنها مشكلة غير شائعة.

س: إذن هناك استخدامات غير مسؤولة لا تفعل ذلك تنطوي على الإدمان؟

ج: الأمر الأكثر شيوعًا بالنسبة للأطباء من الإدمان هو ما يسمى بالسلوك الشاذ المرتبط بالمخدرات. سلوكيات مثل تسوق الطبيب أو زيارات متكررة لمركز الطوارئ أو زيادة الجرعة أثناء تفجر الألم دون إذن. أو تناول مادة أفيونية لمساعدتك على النوم ليلاً ، أو تناولها عندما تشعر بالقلق. أو في بعض الحالات استخدام عقار غير مشروع ، مثل تدخين الماريجوانا في عطلة نهاية الأسبوع ، دون إخبارك.

يجب على الطبيب الذي يحاول وصف هذه الأدوية بأمان أن يراقب كل هذه السلوكيات ويحاول التعامل معها المريض بحيث يكون السلوك فيما يتعلق بهذه الأدوية مسؤولاً - بمعنى تناول الأدوية كما هو موصوف.

س: ليس الأمر بسيطًا مثل القول إن المواد الأفيونية تقدم "النشوة" ، أليس كذلك؟ ما هي "الفوائد" التي يجنيها المدمنون من المخدرات؟

ج: هناك دراسات تم إجراؤها تظهر أنه في الشخص العادي - الذي ليس له تاريخ ولا تاريخ عائلي للإدمان - الاستجابة المزاجية النموذجية التي تنتجها المواد الأفيونية هي خلل النطق وليس النشوة. لكن في بعض الحالات ، قد يكونون مدفوعين بمرض نفسي مشترك - قد يكون لديهم اضطراب القلق ويدركون أن هذه الأدوية تنتج بعض الانخفاض في القلق. أو لديهم اضطراب اكتئابي - تم استخدام هذه الأدوية في الخمسينيات من القرن الماضي كمضادات للاكتئاب قبل أن يكون لدينا أي مضادات اكتئاب حقيقية.

أو قد يكون المريض مصابًا باضطراب نفسي مرضي مرتبط بالتسرع في تعاطي المخدرات - أي عقار ذو تأثير مركزي ، أي عقار يغير وعيهم ، باندفاع.

هناك أيضًا أشخاص لديهم بيولوجيا إدمان ، وهي عميقة. تحدثت إلى طبيب أصبح مدمنًا على المواد الأفيونية ، وأخبرني أنه في المرة الأولى التي تناول فيها مادة أفيونية ، كان الأمر كما لو أنه اكتشف شيئًا سحريًا للغاية في الحياة. قال ، "كنت أعلم أن هذه هي جوهرتي ، وهذا شيء أحتاجه." بجرعة واحدة.

الصفحة التالية: ما هي مخاطر الإدمان الفعلي؟

س: ما هي مخاطر الإدمان الفعلي؟

ج: الأكثر يعتقد العلماء الذين يعملون في هذا المجال أن حوالي 10 ٪ من السكان في البلدان المتقدمة لديهم استعداد بيولوجي ، والاستعداد الجيني ، ليصبحوا مدمنين. حقا مدمن. وهو رقم ضخم ، 10٪.

س: إذا اجتاز مريض الألم المزمن اختباراتك المختلفة وكان مرشحًا جيدًا للأفيون ، فماذا يحدث بعد ذلك؟

ج: في في الوقت الحالي ، يخبر المجتمع المهني الأطباء أن لديهم التزامين عندما يصفون دواءً موصوفًا بوصفة طبية.

س: ماذا يعني ذلك لتجربة المريض؟

ج: كل يجب أن يخضع المريض لتقييم شامل وتصنيف المخاطر. يأخذ الطبيب التاريخ ثم يتخذ قرارًا: هل هذا الشخص معرض لخطر كبير أو منخفض لخطر تطوير سلوكيات إشكالية متعلقة بالمخدرات؟

العوامل الأكثر قبولًا التي تضع الشخص في فئة عالية الخطورة هو تاريخ شخصي لتعاطي المخدرات الآن أو في الماضي ، أو تاريخ عائلي لتعاطي المخدرات الآن أو في الماضي ، أو تاريخ من الاضطرابات النفسية الرئيسية. وهناك العديد والعديد من العوامل الأخرى: التدخين الحالي ، وتاريخ الاعتداء الجسدي أو الجنسي.

س: أعط مثالاً لمريض شديد الخطورة.

ج: شاب الذي يصيب ظهره في العمل ويعاني من آلام لمدة ستة أشهر ، يرى طبيبًا ، ويكشف التاريخ أن المريض يشرب بنهم في عطلة نهاية الأسبوع ، ويستخدم الماريجوانا ثلاث ليالٍ في الأسبوع ، ولديه أخ يعاني من التخلص من السموم. إذا تم أخذ مادة أفيونية في الاعتبار لهذا المريض ، فيجب أن يكون هيكل العلاج محددًا جدًا وصارمًا للغاية ، وقد يشمل أيًا من العناصر التالية أو كلها.

الصفحة التالية: ماذا عن المخاطر المنخفضة مثال؟

س: ماذا عن مثال منخفض الخطورة؟

ج: مريض يبلغ من العمر 70 عامًا يُصاب بألم شديد في الركبة والورك من التهاب المفاصل ، ولا يكشف التاريخ عن أي تاريخ شخصي له. تعاطي المخدرات ، بما في ذلك عدم تناول الكحول ، وعدم وجود تاريخ عائلي ، وعدم وجود مرض نفسي معروف - لدى هذا المريض مخاطر منخفضة جدًا جدًا لتطوير سلوكيات إشكالية. بالنسبة لهذا المريض ، قد يعود الهيكل في غضون شهر ويقدم مكالمة هاتفية في المنتصف.

س: يبدو الأمر معقدًا. هل يجب على مرضى الألم المزمن البحث عن أخصائي؟

ج: حوالي 5٪ فقط من الأشخاص الذين يعانون من الألم المزمن يذهبون إلى أخصائي. هذا نوع من العلاج ، لمدة 20 عامًا ، كان الناس مثلي يروجون له على أنه يجب أن يقوم به أطباء الرعاية الأولية.

س: ما هي النصيحة التي تقدمها للمرضى الذين يبحثون عن علاج ممكن للمواد الأفيونية ؟

ج: أود أن يفكر المرضى ، "قد تكون المواد الأفيونية مناسبة وقد لا تكون كذلك. لكني أحتاج إلى رؤية طبيب مرتاح لوصف المواد الأفيونية ويعرف أيضًا كيفية القيام بذلك بطريقة آمنة وفعالة بالنسبة لي. عندما أذهب إلى هذا الطبيب ، أعلم أنه يجب أن أكون أمينًا وأن أترك هذا الشخص يقوم بتقييم جيد. وسأضطر إلى تقديم سجلاتي لذلك الشخص. إذا كان هذا يعني أنني يجب أن أجري فحوصات البول ، فليكن. إذا اضطررت إلى التوقيع على اتفاقية المواد الأفيونية ، إذا كانت معقولة وتعليمية ، فسأوقعها. إذا اضطررت للذهاب للعلاج من قبل طبيب نفساني في نفس الوقت وكان بإمكاني تحمل تكاليف ذلك ، فسأفعل ذلك. "

يجب أن يكون هناك اعتراف بأن هذا علاج مثير للجدل يتطلب بذل الكثير من الجهد من جانب الطبيب ، ولا يتعين على المريض الالتزام بالعلاج فحسب ، بل يتعين عليه أيضًا التواصل والاستعداد للمراقبة.

الصفحة التالية: هل المواد الأفيونية قليلة الاستخدام؟

س: بالنظر إلى كل ذلك ، هل تعتقد أن المواد الأفيونية قليلة الاستخدام في علاج الألم المزمن؟

ج: بالتأكيد. لقد رأيت هذا الجدل في الولايات المتحدة يتأرجح ذهابًا وإيابًا لمدة 25 عامًا تقريبًا. هذا البندول يتأرجح ذهابًا وإيابًا اعتمادًا على مدى خوف الأشخاص من الإدمان وسوء المعاملة ، واعتمادًا على مدى انتشار مجتمع المناصرة حول سوء المعاملة.

هناك سياق سياسي واجتماعي كامل هنا هذا لا يعتمد على أي علم معروف. ويبدو أننا في العقد الأول من القرن الحادي والعشرين يتحول البندول نحو المزيد من إنكار أن العلاج يمكن أن يكون مفيدًا ، والمزيد من التردد في وصفه ، والمزيد من القلق بشأن التنظيم.

س: هذا تأرجح مؤسف لأولئك الأشخاص الذين سيستفيدون من هذه الأدوية.

ج: لا شك. لكني أريد أن أعترف بما سيقوله العديد منهم من زملائي - أن 25 عامًا من البحث لم تظهر بعد الدليل على أن استخدام المواد الأفيونية على المدى الطويل فعال في علاج الألم المزمن.

كان هناك عدد كبير من عدد التجارب السريرية الجيدة ، لكنها كانت جميعها إما قصيرة الأجل أو في مجموعات سكانية محددة جدًا ، أو لم تقيس جميع المشكلات.

ولكن خلاصة القول هي أن لدينا حوالي 9000 عام من تظهر التجربة السريرية أنهم قادرون على العمل. ولديك أيضًا إجماع في المجتمع المهني لمتخصصي الألم - ليس فقط في الولايات المتحدة ، ولكن أيضًا في كندا وإنجلترا ودول أخرى في أوروبا. لديك توافق في الآراء قد تطور بناءً على البيانات الموجودة والملاحظات الموجودة.

المشكلة الحقيقية هي ، دعونا نتوقف عن الجدل حول ما إذا كان المرضى قد حصلوا على المواد الأفيونية ونبدأ في الجدل حول من يجب أن يحصل عليها و كيف تصف بطريقة لتحسين النتائج.

س: بالطبع ، حتى عندما تعمل الأدوية ، لا يتناولها المرضى دائمًا.

ج: في العشرين عامًا الماضية ، كانت هناك كل هذه التركيبات الجديدة المعدلة المفعول ، لذا توجد الآن عقاقير تُستخدم مرة واحدة في اليوم ، وأدوية مرتين في اليوم ، وبقع تدوم ثلاثة أيام ، وكلها لعلاج الآلام المزمنة.

لذلك قد تعتقد أن الامتثال سيكون أسهل لأنه أكثر ملاءمة ، وهذا صحيح في بعض النواحي. لكننا أجرينا للتو دراسة صغيرة هنا ، والتي لم نحللها بالكامل أو ننشرها ، وما اكتشفناه في مجموعتنا كان هذا: في ما يقرب من 100 مريض ، كان حوالي 50 ٪ غير ملتزمون ، والغالبية العظمى من تلك المجموعة كان يتعهد.

إنه يثير أسئلة: لماذا يتعهدون؟ هل هم خائفون؟ أو هل لها آثار جانبية؟ هل هو مال؟

خلاصة القول هي أن معظم المرضى لا يتصرفون مثلهم ، يدفعك معظم المرضى لتقديم أقل ، أو لا تأخذ كل ما تصفه. إنهم غير مهتمين بالإساءة ، إنهم مهتمون بالتخلص من هذه الأشياء!