نصائح الخبراء حول كيفية إقناع شركة التأمين الخاصة بك بتغطية الأدوية الخاصة بك

استعن بطبيبك لمساعدتك في الحصول على تغطية للأدوية التي لا تريد شركة التأمين دفع ثمنها. (ISTOCKPHOTO)

في بعض الأحيان لا تغطي خطة التأمين الخاصة بك الدواء الذي تحتاجه أو تريده حقًا. تحتفظ شركات التأمين بقائمة من الأدوية ، تسمى كتيب الوصفات ، التي وافقوا على تعويضها. يتم تحديث كتيب الوصفات عدة مرات في السنة ، وعلى الرغم من أن تحسين الرعاية الصحية هو معيار واحد لما يتم تضمينه أو استبعاده ، فإن التكلفة كذلك. يمكن أن يعني ذلك أن الأدوية الجديدة أو الأكثر تكلفة يتم تغطيتها بشكل أقل - أو لا يتم تغطيتها على الإطلاق. أو قد تتم الموافقة على دواء من قبل شركة التأمين لعلاج حالة واحدة دون أخرى. على سبيل المثال ، وجدت امرأة تعاني من آلام الظهر المؤلمة أن شركة التأمين الخاصة بها لن تغطي المسكنات التي وصفها طبيبها لأنها مخصصة فقط لمرضى سرطان الثدي. انتهى بها الأمر إلى الحصول على دواء بديل ، لكنها شعرت هي وطبيبها أنه لم يكن بنفس الفعالية تقريبًا. قد يتطلب الأمر الكثير من العمل ، ولكن في بعض الحالات قد يكون من المفيد محاولة تغيير رأي شركة التأمين الخاصة بك. هنا ، تشرح نانسي دافنبورت-إنيس ، الرئيس التنفيذي ورئيس مؤسسة Patient Advocate Foundation ، وجوزيف أوغسطين ، أحد المتقاضين في عيادة خاصة في نيويورك ، كيفية تحويل مطالبة مرفوضة إلى ميزة مغطاة.

س: ما الوثائق التي أحتاجها؟

ج: "يجب عليك تدوين ملاحظات كثيرة عن جميع المكالمات الهاتفية والمطالبة بشرح كتابي مفصل للرفض - ليس فقط حرفًا من جملة واحدة ، ولكنه يوضح بالضبط لغة السياسة التي استندت إليها شركة التأمين في قرارها ، "ينصح أوغسطين. "في الاستئناف الذي تقدمه ، سترغب في معالجة سبب الرفض المعلن لشركات التأمين ولماذا تعتقد أنه خطأ."

الصفحة التالية: هل هناك أي شخص يمكنه مساعدتي؟

س: هل هناك أي شخص يمكنه مساعدتي؟

ج: سيكون طبيبك قادرًا على مساعدتك - وقد يكون قادرًا على التعامل مع الاستئناف نيابةً عنك ، كما تقول دافنبورت-إينيس. أيضًا ، إذا كنت مؤمنًا من خلال صاحب العمل ، فاتصل بمدير المزايا واشرح المشكلة. يمكنها الإجابة عن الأسئلة المتعلقة بالوثيقة ، وفي بعض الحالات ، ممارسة ضغط كافٍ على شركة التأمين لإلغاء الرفض. (لمزيد من النصائح ، راجع PatientAdvocate.org أو اتصل بمؤسسة Patient Advocate على الرقم 800-532-5274.)

س: هل يتعين علي تقديم طلب الاستئناف خلال فترة زمنية معينة؟

ج: على الأرجح ؛ يمكنك معرفة ما هو هذا الإطار الزمني عن طريق الاتصال بشركة التأمين الخاصة بك أو قراءة وثيقتك. يقول أوغسطين: لا تتأخر في تقديم الاستئناف. يشير إلى أن "الفشل في تحديد موعد نهائي قد يؤدي أحيانًا إلى تقييد حقوقك أو قطعها".

س: ما هي المعلومات التي يجب أن أدرجها في خطاب الاستئناف الخاص بي؟

ج: خطاب استئناف يجب أن يتضمن رقم وثيقتك ورقم المجموعة ورقم المطالبة وسبب الرفض (الذي كان يجب تحديده في خطاب الرفض) ، بالإضافة إلى تاريخ موجز للمرض ولماذا هذا الدواء هو أفضل علاج ، كما يقول دافنبورت- اينيس. اذكر أيضًا سبب خطأ قرار الرفض. على سبيل المثال ، ربما تكون لديك آثار جانبية مع الدواء المفضل أو أن حالتك خطيرة للغاية لدرجة أنها تتطلب ، في رأي طبيبك ، أقوى دواء.

'المفتاح هو أن تكون موجزًا ​​وأن النقطة ، وإخطار شركة التأمين بأنك مستعد للطعن في أي رفض للخطوة الأخيرة ، "يقول أوغسطين.

س: ما الذي يجب تضمينه مع خطاب الاستئناف أيضًا؟

A: تنصح Davenport-Ennis بأن تقوم بتضمين:

س: إذا تم رفض طلب الاستئناف الذي قدمته ، فهل يمكنني الرجوع؟

ج: يمكنك تقديم استئناف (واحد أو اثنان مرات ، اعتمادًا على قواعد خطتك) ، تلاحظ Davenport-Ennis. ستحتاج إلى إعداد طلب استئناف جديد ، حيث سترغب في تضمين معلومات جديدة تتناول على وجه التحديد الأسباب المذكورة في الرفض. مرة أخرى ، احتفظ بنسخ من جميع المعلومات وأرسل الحزمة عبر البريد المسجل.

إذا تلقيت رفضًا نهائيًا ، فقد تكون الخطوة التالية مراجعة خارجية مجانية من قبل شركة خارجية ، والتي ستعيد النظر في شركات التأمين الخاصة بك القرار. للحصول على تفاصيل حول برنامج المراجعة الخارجية في ولايتك ، راجع دليل المستهلك لاتحادات المستهلكين للتعامل مع النزاعات مع صاحب العمل أو الخطة الصحية الخاصة.