تشرح الخبيرة جينيفر جاف الحيل للحصول على تأمين صحي ورعاية ميسورة للألم المزمن

إن معرفة حقوقك وخياراتك أمر بالغ الأهمية لمريض الألم المزمن. (JENNIFER JAFF)

جينيفر جاف ، إسق ، محامية للتأمين والإعاقة ومؤسسة ومديرة تنفيذية لـ Advocacy for المرضى المصابون بأمراض مزمنة .

س: إذا لم يكن لدي تأمين من خلال صاحب العمل أو الزوج ، فما النوع الذي يجب أن أبحث عنه؟

ج: رقم واحد ، ابحث عن مجموعة عالية المخاطر - تأمين مصمم للأشخاص المصابين بأمراض مزمنة. اكتشف ما إذا كانت ولايتك لديها واحدة عن طريق الاتصال بقسم التأمين بالولاية. بعضها يتمتع بتغطية جيدة وبأسعار معقولة ، والبعض الآخر ذو تغطية رديئة ومكلفة بشكل لا يصدق. اطرح الكثير من الأسئلة وانظر فيها بعناية للتأكد من أنها ستلبي احتياجاتك.

س: هل ستغطي الظروف الموجودة مسبقًا؟

ج: على الرغم من أنها مصممة بالنسبة للأشخاص الذين يعانون من مرض مزمن ، قد لا يزال لديهم فترة انتظار موجودة مسبقًا. إذا كان هناك تجمع عالي المخاطر وكان تأمينًا لائقًا ، فهذه هي الطريقة الأفضل. النوع الآخر الذي قد تتمكن من الحصول عليه على أساس فردي هو تأمين إصدار مضمون. هذا يعني أن الدولة قد أصدرت قانونًا يخبر شركات التأمين أنه يجب عليها تقديم سياسة لكل من يريدها. السياسات تختلف اختلافا كبيرا. غالبًا ما تكون خطط المشكلات المضمونة تغطية أساسية للغاية ، لكنها أفضل من لا شيء.

بعض الولايات لديها تحويلات COBRA ، لذلك إذا كنت تخرج من سياسة COBRA لأنك تركت وظيفتك ، أو تعرضت للطلاق ، أو إذا كنت شخصًا بالغًا خرج من سياسة والديك ، يمكنك تحويل بوليصة كوبرا هذه إلى بوليصة فردية مع نفس شركة التأمين والتي تتجنب مشكلة الحالة الموجودة مسبقًا.

س: ماذا لو كنت كذلك هل تعمل لحسابك الخاص؟

ج: إذا كنت تعمل لحسابك الخاص ، فابحث عن شركة تؤمن مجموعة من شخص واحد. هذا بديل أفضل بكثير من التأمين الفردي ، لأنه إذا انتقلت من خطة مجموعة قائمة على صاحب العمل إلى أخرى ، فلن تفقد تغطية الحالة الموجودة مسبقًا. إذا ذهبت إلى خطة فردية ، فستفقد تغطية الحالة الموجودة مسبقًا. تعد خطط المجموعات القائمة على التوظيف دائمًا حماية أفضل للظروف الموجودة مسبقًا.

س: وإذا لم يكن أي من هذه الخيارات متاحًا لي؟

ج: يجب أن تكون مبدعًا. الحلول الإبداعية هي أشياء مثل الانضمام إلى غرفة تجارة محلية بحيث يمكنك الدخول في خطتها أو الانضمام إلى منظمة مهنية - على سبيل المثال ، نقابة المحامين. بعض المجموعات الكنسية لديها خطط. هناك القليل من خطط التأمين لمجموعات من الأشخاص في كل مكان ، وهي مخفية ما لم تعرف أين تبحث.

في كثير من الأحيان يكون وجود وكيل تأمين جيد حقًا مفيدًا للغاية ، إذا كانوا حقا على دراية. نرحب بالناس للاتصال بنا ، ويمكننا مساعدتهم في إجراء البحث. الموقع www.healthinsuranceinfo.net مفيد للغاية. يتم صيانتها من قبل معهد السياسة الصحية بجامعة جورج تاون ، وهناك بالفعل ورقة عن تأمين كل ولاية. يمكنك البحث هناك لمعرفة ما إذا كانت ولايتك تعرض تحويل COBRA أو مشكلة مضمونة أو إذا كان هناك شيء آخر.

س: ما هي السبل المتاحة لي لتغطية حالة مزمنة موجودة مسبقًا؟

A: يجب تغطية شرط موجود مسبقًا بموجب سياسة مجموعة قائمة على صاحب العمل. هذا هو القانون الفيدرالي. إذا حصلت على تغطية لحالتك الموجودة مسبقًا بموجب سياسة مجموعة قائمة على صاحب العمل ، وانتقلت إلى سياسة مجموعة أخرى قائمة على صاحب العمل مع تغطية لا تزيد عن 63 يومًا ، فستحتفظ بالتغطية الموجودة مسبقًا ، وهي سلس. إذا كان لديك أكثر من 63 يومًا من الراحة في التغطية ، فيمكن أن تكون هناك فترة انتظار مسبقة للحالة تصل إلى عام.

يتم إيقاف جميع الرهانات عندما تتحدث عن سياسة فردية. تقول معظم الدول أنه يُسمح لشركات التأمين باستبعاد الشروط الموجودة مسبقًا تمامًا أو عدم تقديم التأمين على الإطلاق. لذا فإن المفتاح هو الحصول على تأمين جماعي قائم على صاحب العمل والحفاظ عليه بما لا يزيد عن 63 يومًا في التغطية على الإطلاق. لكن كوبرا تعتبر تلك التغطية. يمكنك أن تكون في وظيفة زوجك / زوجتك حتى لا تضطر إلى أن تكون الشخص الذي يعمل. حتى إذا كنت معاقًا ، يمكنك الحفاظ على هذه التغطية لحالتك الموجودة مسبقًا.

المزيد حول الألم المزمن

س: إذا كنت أختار بين الخطط المختلفة المستندة إلى صاحب العمل ، ما الذي يجب أن أبحث عنه؟

ج: فكر في أغلى الأشياء التي ستحتاج إليها واسأل عما إذا كانت هذه الأشياء مغطاة. واحدة من أكبر مشاكل الألم المزمن التي نتعامل معها الآن مع كل من الرعاية الطبية والتأمين التجاري هي تغطية Actiq ، وهي معتمدة من إدارة الأغذية والعقاقير (FDA) لعلاج آلام السرطان الخارقة ، ولكنها غير معتمدة من إدارة الأغذية والعقاقير (FDA) للألم غير السرطاني . تقول الكثير من شركات التأمين إنها لن تدفع ثمن Actiq خارج السرطان لأنها مكلفة للغاية. منطقهم هو أنه ليس معتمدًا من قِبل إدارة الأغذية والعقاقير لأي شيء آخر ، لكن شركات التأمين تدفع مقابل الأشياء التي لم تتم الموافقة عليها من قِبل إدارة الأغذية والعقاقير (FDA) طوال اليوم ، كل يوم. هذا هو الأساس المنطقي لرفض التغطية. لذا ، إذا كان لديك خيار بين Blue Cross و United Healthcare ، اتصل بهما وقل ، "هل سيتم تغطية Actiq للألم غير السرطاني ، على سبيل المثال ، ضمن خطتي؟" اكتب التاريخ والشخص الذي تحدثت إليه والإجابة. إذا حصلت على نعم ، فاحتفظ بهذه الملاحظة وقم بالتسجيل في تلك الخطة. من الواضح أنك لن تكون قادرًا على توقع كل شيء ؛ بذل قصارى جهدك للتركيز على الأشياء التي تعرف أنك ستحتاج إليها.

س: إذا كانت خطتان متساويتان إلى حد كبير ، فما الذي قد يميزهما أيضًا عن شخص يعاني من ألم مزمن؟

ج: انظر إلى الشكاوى المقدمة ضد الشركات. معظم إدارات التأمين الحكومية لديها ذلك على موقعها على الإنترنت. إذا لم يفعلوا ذلك ، يمكنك الاتصال والسؤال. أنت تبحث عن شركات لديها الكثير من الشكاوى ضدهم. أحد التغييرات الكبيرة التي حدثت خلال العامين الماضيين مع التأمين الصحي هو وجود مراجعات خارجية من خلال إدارة التأمين الحكومية. بعد الانتهاء من استئناف رفض التغطية من خلال شركة التأمين ، يمكنك بعد ذلك مراجعة قسم التأمين الحكومي والحصول على مراجعة غير متحيزة. يتم الاحتفاظ بنتائج تلك المراجعات في إدارة التأمين الحكومية. إذا كان لدى شركة ما الكثير من الأشخاص المرفوعين ضدهم ، فيمكنك المراهنة على أنهم يرفضون التغطية في كثير من الأحيان ، وإذا خسروا الكثير ، فإنهم يرفضون التغطية في الأماكن التي لا ينبغي أن يكونوا فيها حقًا.

س: من بين خطط صناديق المرضى و PPOs و POS ، هل هناك خطة أفضل للأشخاص الذين يعانون من الألم المزمن؟

ج: ليست خطة HMO لأن لديهم حارس البوابة ، و تريد الوصول إلى المتخصص الخاص بك عندما تحتاج إليه. إذا كنت تعاني من حالة مزمنة ، فسيكون لديك تفاعل أكبر مع نظام الرعاية الصحية أكثر من الأشخاص الآخرين ، لذلك تريد أن يكون هذا التفاعل بسيطًا قدر الإمكان مع أقل عدد من العقبات. إن وجود حارس يجب عليك طلب الإذن للذهاب إلى أخصائي هو مجرد عقبة أخرى يجب التغلب عليها. لا تختلف خطط PPOs و POS بشكل رهيب. لذا ، إذا كنت تختار من بين هؤلاء ، فما عليك سوى إلقاء نظرة على الخصومات والدفع المشترك. انظر أيضًا لمعرفة ما إذا كان مقدمو خدماتك مشمولين بشخص مقابل الآخر.

س: ماذا لو لم يكن لدي تأمين؟ كيف يمكنني الحصول على رعاية صحية ميسورة التكلفة؟

ج: هناك عدة خيارات. يمكنك البحث عن مركز صحي مجتمعي أو مركز صحي مؤهل فيدراليًا (FQHC). ابحث على الإنترنت عن قائمة FQHCs في ولايتك. في أي من هؤلاء ستتمكن من الحصول على رعاية طبية على أساس مقياس متدرج. الجانب السلبي هو أنك لن تكون قادرًا على رؤية الطبيب نفسه في كل مرة تذهب إليها ، وقد لا ترى أخصائيًا. سيكون مركز الرعاية العاجلة أقل تكلفة بكثير من الذهاب إلى غرفة الطوارئ. لذلك ، إذا لم تتمكن من العثور على مركز صحي مجتمعي ، فسأبحث عن مركز رعاية عاجلة قبل غرفة الطوارئ. ومع ذلك ، فإن المستشفيات هي أسهل أنواع مقدمي الخدمات للتفاوض بشأن خطط الدفع لأنهم معتادون على القيام بذلك.

تلتزم كل مستشفى غير ربحي بتقديم ما يسمى بالرعاية الخيرية. لذلك يمكنك الذهاب إلى مكتب الخدمات المالية للمريض وطلب الحصول على مساعدة مالية. بعد إرساله ، قد يشطبون فاتورتك بالكامل ، أو يقومون بخصمها بشدة ، أو على الأقل وضع جدول دفع. ما لا يجب عليك فعله هو الانتظار حتى تصل هذه الأشياء إلى وكالة تحصيل. إن التفاوض مع وكالة تحصيل أكثر صعوبة بكثير من التفاوض مع مزود الرعاية الصحية.

س: ما هي الخيارات المتاحة لي لتغطية الأدوية إذا لم يكن لدي تأمين؟

ج: معظم شركات الأدوية لديها برامج لمساعدة المرضى. تملأ طلبًا وتعطيهم معلومات مالية لإثبات أنك في حاجة إلى ذلك وأنك لا تملك تأمينًا. إذا أجريت الاختبار ، يمكنك الحصول على وصفة طبية مجانية. هناك صيد واحد. لا يُسمح لشركة الأدوية بإعطائك دواءً للاستخدام خارج التسمية. ولكن طالما أنك تتحدث عن الاستخدامات الموضحة على الملصق ، فمن السهل جدًا الحصول على أدوية مجانية بوصفة طبية. الشيء الآخر هو أن الأطباء لديهم عينات. لست مضطرًا إلى اجتياز أي نوع من اختبارات المساعدة المالية أو أي شيء من هذا القبيل ، ما عليك سوى أن تطلب من الطبيب العينة أو الكوبون الذي يمنحك خصمًا كبيرًا.

س: ما هي المشاركة -دفع برامج الإغاثة؟

ج: الكثير من خطط التأمين هذه الأيام عبارة عن خطط 80/20 ، حيث يدفع التأمين 80 بالمائة وتدفع 20 بالمائة. لنفترض أنك مصاب بالتهاب المفاصل الروماتويدي وتحتاج إلى علاجات Remicade. سيكلفونك ما يقرب من 5000 دولار كل ستة إلى ثمانية أسابيع ، لذا فإن الأجر المشترك بنسبة 20 ٪ هو 1000 دولار. إذا كنت لا تستطيع تحمل تكاليفها ، فيمكنك التقدم بطلب إلى أحد برامج الإغاثة المشتركة في الدفع. أحدهما من خلال Patient Advocate Foundation ، والآخر هو Patient Access Network Foundation.

س: كيف يمكنني الحصول على علاج خارج التسمية بواسطة التأمين الخاص بي؟

ج: قد لا تكون قادرا على. هناك عقاقير تم استخدامها لأغراض خارج التسمية لسنوات وسنوات وشركات التأمين لا ترفض على الإطلاق. إنها الأدوية الأحدث باهظة الثمن التي تمثل مشكلة. هناك دعوى قضائية معلقة ضد Medicare لمحاولة جعل Medicare يدفع مقابل الاستخدامات خارج التسمية. إذا نجح هذا التقاضي ، فسوف يغير المشهد للتأمين التجاري أيضًا. في الواقع لم أر أبدًا رفضًا للتغطية لشيء كان خارج التسمية حتى حصل Medicare على فائدة دوائية وقرروا رفض تغطية الاستخدامات خارج التسمية. لذلك إذا اضطر برنامج Medicare إلى تغيير وضعه ، فقد تكون جاهزًا تمامًا للتأمين التجاري.

س: ماذا عن جعلهم يغطيون أخصائي الألم؟

ج: يجب أن يكون ذلك لا تكون مشكلة. إذا كان لديك صندوق المرضى ، وتحتاج إلى إحالة من طبيب الرعاية الأولية الخاص بك ، عندها يمكن أن تصبح الأمور ضيقة بعض الشيء ، لأن بعض صناديق المرضى تقدم حوافز لأطباء الرعاية الأولية لعدم الرجوع إلى المتخصصين. لكن في أي خطة أخرى ، يجب أن تكون قادرًا على الذهاب إلى أخصائي إدارة الألم. المفتاح هو العثور على الشخص الذي يقبل التأمين الخاص بك. لا يحب الكثير من كبار المتخصصين في إدارة الألم الحصول على تأمين.

يُطلب من شركة التأمين الخاصة بك الاحتفاظ بدليل مقدم يخبرك بكل طبيب موجود في الشبكة. إذا تمت تغطية إدارة الألم ، ولم يكن لديهم طبيب لإدارة الألم داخل الشبكة في موقعك الجغرافي ، فيجب أن تكون قادرًا على الخروج من الشبكة ولكن لا تدفع رسومًا خارج الشبكة. إذا لم يتمكنوا من تزويدك بمزايا مغطاة في الشبكة ، فالأمر متروك لهم للدفع خارج الشبكة.

س: كيف يمكنني تحقيق ذلك؟

ج: انظر لمعرفة من في الشبكة ، وإذا لم يكن هناك أي شخص ، تذهب إلى شركة التأمين الخاصة بك وتقول: "ليس لديك أي شخص في الشبكة لإدارة الألم. هل هناك أي شخص غير مدرج في دليل الموفر الخاص بك؟ سيقولون: "نعم ، هناك هؤلاء الأطباء العشرة" ، وستتصل بهم جميعًا ، وسيقولون "نحن لا نستقبل مرضى جددًا" ، أو "لا نأخذ تأمينك". لذا ، ارجع إلى شركة التأمين الخاصة بك ، وقل أنه لا يوجد أحد في الشبكة ، وفي النهاية يجب على شركة التأمين تغطيتها. إذا لم تقم شركة التأمين الخاصة بك بتغطيتها ، وكنت في حاجة ماسة ، فإن نصيحتي هي الذهاب إلى الطبيب ، واستئناف المطالبة المرفوضة على أساس أنك جربت كل خيار ممكن في الشبكة. إذا واجهتك مشكلة حقًا ، فهذا عندما تتصل بي.

س: ما هو أهم شيء يجب أن أفعله إذا كنت أقدم طلب استئناف؟

ج: القاعدة رقم 1 : لا تفسد الموعد النهائي الخاص بك. إذا أعطاك 180 يومًا ، وقمت بتقديم طلب في اليوم 181 ، فهذا أمر قاتل لاستئنافك. قاوم الإغراء لفعل ما ستدعوك إليه شركة التأمين وهو الاتصال بهم واطلب منهم الاستئناف. كل ما سيفعلونه هو إلقاء نظرة على نفس المعلومات التي اطلعوا عليها بالفعل ويقولون لا مرة أخرى. أهم شيء تفعله هو جمع سجلاتك الطبية. إذا قالت شركة التأمين إن العلاج تجريبي ، فجمع مقالات المجلات الطبية. ضع كل ذلك جنبًا إلى جنب مع خطاب استئناف يؤكد على الضرورة الطبية.

ما أراه طوال الوقت هو أن المرضى يجلسون ويددون رسالة تقول ، "أشعر بألم شديد ، لقد جربت هذا" ، لقد حاولت ذلك ولم ينجح أي منها. يجب عليك تغطية هذا ، حتى أتمكن من الحصول على حياة. هذا لا يجعلك على الإطلاق مع شركة تأمين. عليك أن تؤكد على الأدلة الطبية الموضوعية: السجلات الطبية التي تظهر أي اختبارات أرسلها طبيبك لك والعلاجات الأخرى التي جربتها. من المرجح أن تصدق شركة التأمين مذكرات المكتب أكثر من تصديق خطاب الطبيب. يعتقد الكثير من الأطباء أنه يجب عليهم كتابة رسائل إلى شركات التأمين. لكن شركات التأمين تتوقع من الأطباء أن يدافعوا عن مرضاهم ، ولذا عندما يتلقون رسالة من طبيب ، فإنهم ينظرون إلى ذلك على أنه مجرد جزء من الدعوة. إنه ليس دليلًا طبيًا.

س: هل عمليات الاستئناف ناجحة بشكل عام؟

ج: سبعون بالمائة من طلبات الاستئناف المتعلقة بالتأمين ناجحة ، والآن مع عملية الاستئناف الخارجية أعتقد أن هذا العدد في تزايد . يجب عليك الاستئناف تماما. ليس لديك ما تخسره وكل شيء تكسبه. تخبرك حقيقة نجاح 70٪ فقط عن عدد المرات التي تنكر فيها شركات التأمين الأشياء التي تعتمد عليك ولا تستأنف ، لذلك عليك تمامًا الاستئناف.

س: ما هي الخيارات المتاحة أمامي إذا رفضوا الاستئناف؟

ج: بشكل عام ، هناك أكثر من مستوى للطعن داخل شركة التأمين. وبعد ذلك ، لديك خيار من خيارين. إذا كانت خطة التأمين الخاصة بك ممولة بالكامل ، مما يعني أن صاحب العمل قد تعاقد مع شركة التأمين لدفع تكاليف الرعاية الصحية لموظفيها ، فهناك الآن في معظم الولايات استئناف خارجي يمكنك القيام به من خلال إدارة التأمين الحكومية. فقط اتصل بالدولة واطلب استمارات الطلب. إذا كانت الخطة ممولة ذاتيًا ، مما يعني أن صاحب العمل يطلب من شركة التأمين إدارة الخطة ، لكن صاحب العمل يدفع بالفعل مقابل رعايتك الطبية ، فسيتم تقديم الاستئناف النهائي بشكل عام إلى صاحب العمل مباشرةً.

س: إذا فقدت جميع التماساتي ، فهل هناك أي خيارات أخرى لدفع ثمن علاجي؟

ج: يوجد بالفعل نوعان مختلفان من الاستئناف ، الطعون قبل الخدمة وما بعد الخدمة مناشدات. الاستئناف قبل الخدمة هو طلب للحصول على إذن مسبق. في هذه الحالة ، لم تتكبد أي نفقات ، وإذا رفضت شركة التأمين الخاصة بك ، فلديك خيار دفع ثمنها بنفسك أو التخلي عن العلاج. إذا كان استئناف ما بعد الخدمة ، فأنت عالق في فاتورة طبية ويعود ذلك إلى ما تحدثنا عنه من قبل ، فحاول وضع خطة سداد. إذا كانت مستشفى ، تحقق مما إذا كانوا يقدمون رعاية خيرية. لكن لا تفوت دفعة. إذا قمت بذلك ، فسيتم رفع مطالبتك إلى وكالة تحصيل. في اللحظة التي تذهب فيها إلى وكالة تحصيل ، يصبح كل شيء أكثر تكلفة لأنه يتعين عليك دفع تكاليف وكالة التحصيل علاوة على كل شيء آخر.

س: متى يجب أن أشرك محامٍ؟ > ج: في عالم مثالي ، يمكنك استشارة محامٍ للتعامل مع الاستئناف الأول. تكمن المشكلة في أن تعيين محامٍ في قضية كهذه مكلف للغاية لدرجة أنك قد تكون أفضل حالًا لمجرد دفع تكاليف الرعاية الطبية. أنا أعرف فقط منظمتين تقدمان نداءات تأمين مجانية. المنجم هو أحدهما والآخر هو مؤسسة Patient Advocate Foundation. في بعض الولايات ، هناك أماكن أخرى للذهاب إليها. هنا في ولاية كونيتيكت ، يوجد لدى مكتب المدعي العام برنامج للدفاع عن مستهلكي التأمين الصحي يساعد في الدفاع عن التغطية التأمينية. لذلك من الجيد دائمًا مراجعة إدارة التأمين الحكومية. سيعرفون ما هي الموارد المتاحة من حيث الحصول على المساعدة لإعداد استئناف التأمين.