كيف تجعل شركة التأمين الخاصة بك تدفع مقابل مطالبة مرفوضة

يعد الاستئناف على مطالبة مرفوضة أمرًا شاقًا ، ولكن القليل من التصميم - والاستعداد - يقطع شوطًا طويلاً. إذا تم رفض مطالبتك ، فإن الخطوة الأولى هي الاتصال بشركة التأمين الخاصة بك. في حين أن هناك دائمًا فرصة أن الرفض كان سوء فهم مؤسف وغير ضار ، لا ترفع آمالك في حل سهل. الأشخاص الذين يديرون مطالبات التأمين الصحي مهنيًا لديهم مصطلح للإحباط من محاولة الحصول على المساعدة من خطوط خدمة العملاء: 1-800-HELL.

إذا لم تتمكن من تغطية مطالبتك من خلال التحدث مع شركة التأمين الخاصة بك الشركة عبر الهاتف ، لا تفترض أن أول "لا" تتلقاه نهائي. لديك الحق القانوني في استئناف قرار الشركة ، وهناك موارد متاحة لمساعدتك. أنت بحاجة إلى مساعدة نفسك أيضًا. تقول نانسي دافنبورت إنيس ، الشريك المؤسس والرئيس التنفيذي لشركة مؤسسة Patient Advocate Foundation ، وهي منظمة غير ربحية تدافع عن المرضى الذين تم رفض مطالبات التأمين الصحي الخاصة بهم.

الصفحة التالية: إعداد استئناف

ترتكب شركات التأمين أخطاءً ، لذا عليك معرفة خصوصيات وعموميات سياستك. (ISTOCKPHOTO) إذا قررت استئناف دعوى مرفوضة ، فاتخذ الإجراء فورًا. قد تضع شركة التأمين الخاصة بك حدودًا زمنية - غالبًا بعد 30 أو 40 يومًا من الرفض - لبدء عملية الاستئناف. يجب أن تبدأ بالمطالبة ، عبر البريد المعتمد ، برفض مكتوب من الشركة ، والذي سيوضح أسباب الرفض بالتفصيل ويساعدك على صياغة رد.

إعداد استئناف
التالي الخطوة هي تحديد حجتك حول سبب تكريم مطالبتك. أولاً ، اقرأ سياستك بعناية لتحديد العلاجات التي تمت تغطيتها وأيها غير مشمول. ليس من غير المألوف أن ترفض شركات التأمين تغطية العلاج الذي تم تضمينه صراحة في السياسة.

تقول دافنبورت-إينيس: "كثيرًا ما ترتكب شركات التأمين أخطاء". لقد أجرينا تدقيقًا في عام 2005 لجميع الحالات التي عملنا عليها ووجدنا أن 96٪ من المطالبات التي رفضها ممثل الخطة كانت مزايا مغطاة بالكامل. في إحدى الحالات ، أحضرت امرأة صندوقًا من الفواتير كانت قد دفعته عندما كان زوجها مريضًا جدًا ، قبل وفاته. قمنا بتدقيقها ووجدنا أنها دفعت للمستشفى أكثر من 70 ألف دولار. تم تعويض المريض في النهاية. "

خلال هذه المرحلة ، يجب عليك الاستعانة بطبيبك ، الذي قد يكون قادرًا على مساعدتك في كتابة خطاب استئناف. في الواقع ، يمكن حل بعض المطالبات المرفوضة عن طريق تغيير طريقة إصدار الفواتير. إذا رفضت شركة التأمين الخاصة بك جزءًا من الدفع مقابل إجراء تنظير القولون ، على سبيل المثال ، فاستشر اللغة الموجودة في سياستك وكذلك طاقم الأطباء. قد يتم تغطية تنظير القولون بالكامل من خلال خطتك إذا كانت جزءًا من الفحص ، ولكن يتم تغطيتها جزئيًا فقط إذا تم استخدامها لأغراض التشخيص. قد يتمكن قسم الفواتير لأطبائك من تغيير الفاتورة وإعادة تقديمها.

الصفحة التالية: البحث عن مساعدة أخرى العثور على مساعدة أخرى
إذا لم يتمكن طبيبك من مساعدتك في حل مطالبة مرفوضة ، فهناك موارد أخرى يمكن استغلالها للحصول على المساعدة. إذا تلقيت تأمينًا صحيًا من صاحب العمل ، فاتصل بقسم الموارد البشرية واشرح مشكلتك ؛ لدى بعض الشركات مدير حالة يمكنه مساعدتك في تقديم استئنافك.

تقدم الحكومة بعض المساعدة أيضًا. تمول إدارات التأمين في العديد من الولايات مكاتب أمين المظالم المستقلة أو تقدم المساعدة الإدارية للمواطنين الذين يتعاملون مع المطالبات الصعبة. على المستوى الفيدرالي ، يوجد في إدارة أمن مزايا الموظفين التابعة لوزارة العمل الأمريكية طاقم من مستشاري المزايا الذين يمكنهم مساعدتك في فهم مزاياك أو الحصول عليها.

تعد المنظمات غير الربحية خيارًا آخر. في عام 1996 ، أنشأت Davenport-Ennis مؤسسة Patient Advocate بعد أن جمعت هي وزوجها أكثر من 200000 دولار لدفع الفواتير الطبية لصديقة حميمية مصابة بسرطان الثدي والتي رفضت شركة التأمين تغطية مسار العلاج المكلف. (فقدت الصديق حياتها في النهاية بسبب المرض). ومنذ ذلك الحين ، ساعدت المؤسسة أكثر من 21 مليون شخص يعانون من أمراض مزمنة في المصارعة مع شركات التأمين الخاصة بهم أو ، إذا كانوا غير مؤمنين ، ابحث عن برامج علاج مجانية أو ميسورة التكلفة. تقول Davenport-Ennis: "نحن نعمل كحلقة وصل نشطة بين المريض وشركة التأمين و / أو صاحب العمل و / أو الدائنين". يشكل مرضى السرطان (الذين كانوا في الأصل محور تركيز المنظمة) حوالي 60٪ من عملائها ، لكن المؤسسة تقدم الآن خدماتها لأولئك الذين يعانون من أي حالة طبية طويلة الأمد ، بما في ذلك السكتة الدماغية والتهاب المفاصل. يقول أوتيس براولي ، العضو المنتدب ، كبير المسؤولين الطبيين في جمعية السرطان الأمريكية: "إنهم جيدون جدًا في الاتصال بشركات التأمين والتفاوض".

التنقل في عملية الاستئناف
أحد الجوانب الأكثر قيمة لهؤلاء المدافعين المحتملين هو أنه يمكنهم مساعدتك في ترجمة حجتك إلى اللغة التي تتحدث بها شركات التأمين. غالبًا ما تؤدي العاطفة والتوتر الذي يعاني منه المرضى الذين يعانون من أمراض خطيرة (وعائلاتهم) عند مواجهة مطالبة مرفوضة إلى نتائج عكسية عند توجيهها إلى الاستئناف.

تقول شونا هاتفيلد ، مديرة الحالة في مؤسسة Patient Advocate Foundation ، قصة رجل في ولاية كارولينا الشمالية كان في منتصف الجراحة ، بعد استئصال نصف كبده السرطاني ، عندما اتصلت شركة التأمين الصحي بغرفة العمليات وأعلنت أنها لن تسمح بإجراء الجراحة. كان الجراح غاضبًا جدًا - "أخبرهم أنني لا أعيد النسيج السرطاني إلى المريض!" لقد سخر - أنه وضع خطاب استئناف مكون من 120 صفحة نيابة عن الرجل. بعد أسبوعين ، أصدرت شركة التأمين حكمًا: نفي. يقول هاتفيلد: "أرسل المريض رسالة عاطفية للغاية -" يا إلهي ، أنا أحتضر ولا أملك المال لدفع ثمن ذلك ". كنا غير عاطفيين. نظرنا إليها على أنها قضية عقد فقط. لقد كتبنا استئنافًا موجزًا ​​مؤلفًا من 29 صفحة يجادلون فيه بأن العلاج كان إجراءً قياسيًا للحالة. تم دفع المطالبة.

الصفحة التالية: ابق منظمًا عند استئناف مطالبة مرفوضة ، من المهم أن تظل هادئًا وهادئًا ومجمعًا قدر الإمكان. أثناء تنقلك في عملية الاستئناف ، ستساعدك هذه النصائح على الحفاظ على تركيزك وزيادة فرصك في النجاح:

لا تستسلم
حتى في مواجهة حالات الرفض المتكررة ، يميل التصميم إلى تحقيق أفضل النتائج. يقول الدكتور براولي: "من واقع خبرتي ، إذا طلب الناس علاجات معقولة للأدوية المسندة بالأدلة ، فمن المرجح أن تدفع شركة التأمين إذا ثابر الناس". "في كثير من الأحيان ، إذا رفضت شركة التأمين ، فهذا إما لأنهم لم يفهموا الموقف أو اعتقدت شركة التأمين أن العلاج لم يكن مثبتًا."
يستشهد بيري بحالة امرأة من أوهايو ذهبت إلى معركة مع شركة التأمين الخاصة بها عندما رفضت تغطية مستلزمات فحص مرض السكري لابنتها. نقلت قضيتها طوال الطريق إلى رئيس الشركة - الذي تبين فيما بعد أن لديه ابنة مصابة بداء السكري. قال ، "ماذا تقصد أننا لا نغطي ذلك؟" يتذكر بيري. في النهاية ، تمت تغطية مطالبة المرأة.