كيفية الفوز باستئناف برنامج Medicare

• أسباب الالتماسات
• عملية الاستئناف
• خطوات برنامج Medicare الأصلي
• خطوات الجزء "ج" والجزء "د"
• الاستئنافات السريعة
• نصائح للفوز
• الوجبات الجاهزة

• إذا كنت لا توافق على عقوبة Medicare أو الرسوم الإضافية أو القرار بعدم تغطية care ، لديك الحق في الاستئناف.
• لكل من خطط Medicare الأصلية (الجزأين A و B) و Medicare Advantage (الجزء C) و Medicare Part D مستويات متعددة من الاستئناف.
• يجب أن تبلغك الإشعارات من Medicare بالمواعيد النهائية والمستندات التي تنطبق في قضيتك.
• يمكنك الحصول على مساعدة في تقديم الاستئناف من طبيبك أو أفراد عائلتك أو المحامين أو المدافعين.

بصفتك مستفيدًا من برنامج Medicare ، فإنك تتمتع بحقوق معينة. أحدها هو الحق في استئناف قرار Medicare الذي تعتقد أنه غير عادل أو سيعرض صحتك للخطر.

تشتمل عملية استئناف Medicare على عدة مستويات. على الرغم من أن العملية قد تستغرق وقتًا ، إلا أنها توفر العديد من الفرص لشرح موقفك وتقديم المستندات لدعم مطالبتك.

في هذه المقالة ، سنتطرق إلى عملية الاستئناف ، وخطوات تقديم الاستئناف ، ونصائح للفوز بالطعن.

متى سأحتاج إلى تقديم استئناف إلى Medicare؟

يقرر Medicare الخدمات والأدوية والمعدات المشمولة. ومع ذلك ، قد لا توافق دائمًا على قرارات Medicare.

إذا رفض برنامج Medicare تغطية الرعاية أو الأدوية أو المعدات التي تعتقد أنت ومقدم الرعاية الصحية أنها ضرورية من الناحية الطبية ، فيمكنك تقديم استئناف.

قد ترغب أيضًا في تقديم استئناف. إذا قررت Medicare فرض غرامة على التسجيل المتأخر أو رسوم إضافية مميزة.

قد تتلقى نموذجًا يسمى إشعار المستفيد المسبق بعدم التغطية (ABN). يأتي هذا النموذج عادةً من مقدم الرعاية الصحية الخاص بك ويخبرك أنك - وليس برنامج Medicare - مسؤول عن الدفع مقابل الخدمة أو المعدات.

قد يحمل هذا الإشعار اسمًا آخر ، اعتمادًا على نوع المزود الذي يأتي منه.

في بعض الأحيان ، قد يُعلمك برنامج Medicare بأنه يرفض تغطية خدمة أو دواء أو قطعة من المعدات بعد تلقي تلك الخدمة أو الدواء أو قطعة من المعدات.

في هذه الحالة ، ستتلقى إشعار ملخص لبرنامج Medicare ، والذي سيعلمك أن Medicare لم يغطي بالكامل الميزة التي تلقيتها.

بالإضافة إلى إخبارك ببرنامج Medicare لن تغطي أو لم تغطي خدماتك ، يجب أن توضح هذه المستندات الأسباب الكامنة وراء قرار Medicare. يجب أن تتلقى أيضًا تعليمات حول كيفية استئناف القرار إذا كنت لا توافق عليه أو تعتقد أنه كان هناك خطأ.

كيف تبدو عملية استئناف Medicare؟

إذا كنت لا توافق على ذلك قرار Medicare ، لديك فرص متعددة لحل النزاع. هناك خمسة مستويات من الاستئناف للخدمات المقدمة بموجب برنامج Medicare الأصلي ، ويمكن سماع مطالبتك ومراجعتها من قبل عدة منظمات مستقلة مختلفة.

فيما يلي مستويات عملية الاستئناف:

• المستوى 1. تتم مراجعة الاستئناف الخاص بك من قبل المقاول الإداري لبرنامج Medicare.
• المستوى 2. تتم مراجعة الاستئناف بواسطة متعاقد مستقل مؤهل.
• المستوى 3. تتم مراجعة الاستئناف الخاص بك بواسطة مكتب جلسات الاستماع والاستئناف في ميديكير.
• المستوى 4. تتم مراجعة استئنافك من قبل مجلس استئناف ميديكير.
• المستوى 5. تتم مراجعة استئنافك من قبل محكمة محلية فيدرالية.

كما ترى ، إذا لم ينجح استئنافك في المرة الأولى ، يمكنك المتابعة إلى المستويات التالية. ومع ذلك ، قد يتطلب الأمر الصبر والمثابرة. والخبر السار هو أنه إذا انتقلت إلى المستوى الثالث من الاستئناف ، فستكون لديك فرصة أفضل للنجاح.

في كل مستوى قرار ، ستتلقى تعليمات حول كيفية الانتقال إلى المستوى التالي من الاستئناف إذا كنت لا توافق على القرار الأخير. ستتضمن التعليمات معلومات حول مكان وتوقيت وكيفية الانتقال إلى مستوى الاستئناف التالي.

ما هي خطوات تقديم استئناف بخصوص برنامج Medicare الأصلي؟

بمجرد تلقي إشعارًا بأن الجزء أ من برنامج Medicare أو الجزء ب من برنامج Medicare لم يدفع أو لن يدفع مقابل شيء تحتاجه ، يمكنك بدء عملية الاستئناف.

بعد ذلك ، سنوجهك خلال كل خطوة من خطوات العملية.

الخطوة 1

قم بتقديم طلب مكتوب يطلب من Medicare إعادة النظر في قرارها.

يمكنك القيام بذلك عن طريق كتابة خطاب أو عن طريق تقديم نموذج طلب إعادة التحديد لدى المقاول الإداري لبرنامج Medicare في منطقتك. يجب أن يكون العنوان مدرجًا في إشعار ملخص Medicare الخاص بك.

إذا أرسلت خطابًا ، فضمِّن المعلومات التالية في طلبك:

• اسمك وعنوانك
• رقم برنامج Medicare الخاص بك (كما هو موضح في بطاقة Medicare)
• العناصر التي تريد من Medicare دفع ثمنها والتاريخ الذي تلقيت فيه الخدمة أو العنصر
• اسم ممثلك إذا كان شخص ما يساعدك في إدارة مطالبتك
• شرح مفصل لسبب وجوب دفع Medicare مقابل الخدمة أو الدواء أو العنصر

الخطوة 2

يجب أن تتلقى إجابة من خلال إشعار إعادة تحديد Medicare في غضون 60 يومًا.

إذا رفض المقاول الإداري لبرنامج Medicare مطالبتك ، فيمكنك المتابعة إلى المستوى التالي من الاستئناف. سوف يسرد إشعار إعادة التحديد الخاص بك التعليمات الخاصة بتقديم هذا الاستئناف.

الخطوة 3

يمكنك تقديم استئناف ثالث إلى المقاول المستقل المؤهل في منطقتك. يجب عليك القيام بذلك في غضون 180 يومًا من التاريخ الموضح في إشعار إعادة التحديد.

حدِّث أي سجلات طبية إذا لزم الأمر وأرسل طلبك لإعادة النظر كتابةً. يمكنك استخدام نموذج طلب إعادة النظر من Medicare أو إرسال خطاب إلى العنوان الموضح في إشعار إعادة تحديد Medicare الخاص بك.

الخطوة 4

يجب أن يكون لديك رد من المقاول المستقل المؤهل خلال 60 أيام. إذا لم يتخذوا قرارًا لصالحك ، فيمكنك طلب جلسة استماع أمام قاضي القانون الإداري أو قاضي محامي في مكتب جلسات الاستماع والاستئناف الخاصة بـ Medicare.

إذا لم يعد المقاول المستقل المؤهل قرارًا لك في غضون الإطار الزمني 60 يومًا ، يمكنك تصعيد مطالبتك إلى مكتب جلسات الاستماع والاستئناف الخاصة بـ Medicare.

في هذه الحالة ، يجب أن تتلقى إشعارًا من المقاول المستقل المؤهل لإعلامك بأنه لن يتم البت في الاستئناف في الفترة الزمنية المحددة.

الخطوة 5

يجب أن يصدر مكتب جلسات الاستماع والاستئناف في Medicare قرارًا في غضون 90 إلى 180 يومًا. إذا كنت لا توافق على القرار ، يمكنك التقدم بطلب للحصول على مراجعة من قبل مجلس استئناف ميديكير.

ستحتاج إلى تقديم الطلب كتابيًا أو إرسال طلب مراجعة قرار قاضي القانون الإداري (ALJ) في غضون 60 يومًا من قرار مكتب جلسات الاستماع والاستئناف في Medicare.

يمكنك أيضًا تقديم الاستئناف إلكترونيًا.

الخطوة 6

إذا لم يكن قرار مجلس استئناف Medicare في صالحك ، فيمكنك عرض قضيتك على قاض في محكمة المقاطعة الفيدرالية. يجب أن يفي مبلغ المال الذي تطلب من Medicare بدفعه بمبلغ محدد للشروع في الاستئناف في المحكمة.

إذا أبلغك المجلس أنه لا يمكن التوصل إلى قرار في الفترة الزمنية المطلوبة ، فيمكنك تصعيد قضيتك إلى المحكمة الفيدرالية.

لنقل استئنافك إلى المستوى التالي ، ستحتاج إلى رفع دعوى في محكمة فيدرالية في غضون 60 يومًا من قرار المجلس.

كن على علم بأنه في أي وقت أثناء عملية الاستئناف ، قد يحاول Medicare الوصول إلى تسوية معك.

فيما يلي دليل سريع لعملية الاستئناف لمطالبات Medicare الأصلية:

ما هي خطوات تقديم استئناف للجزء ج والجزء د؟

يعتبر الجزء ج من برنامج Medicare (مزايا برنامج Medicare) والجزء د من برنامج Medicare من خطط التأمين الخاصة. عند التسجيل في هذه الخطط ، من المفترض أن تكون قد تلقيت دليلًا يخبرك بحقوقك وعملية الاستئناف.

يمكنك الرجوع إلى هذا الدليل أو التحدث إلى مسؤول خطتك للحصول على تفاصيل حول كيفية متابعة عملية الاستئناف لخطتك المحددة.

فيما يلي نظرة عامة على الكيفية التي تبدو بها عملية الاستئناف لميزة Medicare والجزء د:

كيف أقدم استئنافًا سريعًا؟

إذا كانت صحتك ستكون كذلك بعد أن تضررت من عملية الاستئناف الأطول ، يمكنك طلب استئناف سريع المسار (مستعجل). سنستعرض سيناريوهين شائعين عندما تحتاج إلى تقديم استئناف سريع.

إذا كانت رعايتك ستنتهي

إذا تلقيت إشعارًا يفيد بوجود مستشفى أو منشأة تمريض ماهرة أو وكالة الصحة المنزلية أو مرفق إعادة التأهيل أو دار رعاية المسنين ستنهي رعايتك ، فلديك الحق في عملية استئناف أسرع.

تطلب الحكومة الفيدرالية من المستشفيات وغيرها من مرافق رعاية المرضى الداخليين إخطارك قبل أن تنتهي خدماتك.

بمجرد أن تتلقى إشعارًا بالخروج من المستشفى ، اتصل بمنظمة تحسين جودة الرعاية المركزة على الأسرة والمستفيد (BFCC-QIO). تم تضمين معلومات الاتصال والتعليمات الخاصة بتقديم استئناف في الإشعار.

إذا كنت تتلقى العلاج في المستشفى ، فيجب عليك طلب استئناف سريع بحلول التاريخ المفترض للخروج من المستشفى.

بمجرد إبلاغ المقاول المستقل المؤهل برغبتك في استئناف قرار إنهاء رعايتك ، فسوف يقوم بمراجعة ظروفك واتخاذ قرار ، عادةً في غضون 24 ساعة. إذا لم يقرر المقاول المستقل المؤهل لصالحك ، فلن يتم تحصيل رسوم عن اليوم الإضافي في المنشأة.

يمكنك استئناف الرفض ، ولكن يجب عليك تقديم استئناف بحلول الساعة 12:00 ظهرًا. في اليوم التالي لاتخاذ القرار.

إذا تم تقليل رعايتك

إذا كنت تتلقى العلاج في منشأة تمريض ماهرة أو وكالة رعاية صحية منزلية ، فقد تخطر المنشأة بذلك أن Medicare لن تدفع مقابل جزء من رعايتك ، وأنهم يخططون لتقليل خدماتك.

إذا حدث ذلك ، فستتلقى واحدًا مما يلي:

• إشعار المستفيد المسبق لمرفق التمريض الماهر
• إشعار المستفيد مقدمًا من الرعاية الصحية المنزلية
• إشعار من Medicare Noncoverage

إذا كانت لديك خطة Medicare Advantage ، فسيلزمك الاتصال بخطتك واتباع الإرشادات لتقديم استئناف عاجل.

إذا كان لديك برنامج Medicare أصلي ، فلديك ثلاثة خيارات:

• اسأل عن "فواتير الطلب". هذا هو المكان الذي تستمر فيه في تلقي الرعاية حتى يقوم مقدم الرعاية الصحية بفواتير Medicare و Medicare يرفض التغطية. إذا لم يغطي برنامج Medicare رعايتك ، فيمكنك بدء عملية الاستئناف بعد ذلك.
• ادفع مقابل الرعاية المستمرة من جيبك.
• إنهاء الرعاية من مزودك الحالي والعثور على مزود آخر لمعالجتك.

قد ترفض وكالة الصحة المنزلية طلبك لفواتير الطلب إذا:

• يعتقد طبيبك أنك لم تعد بحاجة إلى رعاية.
• ليس لديهم ما يكفي من الموظفين لمواصلة العلاج.
• ليس من الآمن أن تتم معالجتك في منزلك.

ما هي أفضل النصائح لكسب طلب الاستئناف الخاص بي؟

إذا كنت تعتقد أنك حرمت بشكل غير عادل من الوصول إلى الرعاية الصحية التي تحتاجها ، فيجب عليك استخدام حقك مناشدة. لزيادة فرصك في النجاح ، قد ترغب في تجربة النصائح التالية:

• اقرأ رسائل الرفض بعناية. يجب أن يشرح كل خطاب رفض أسباب رفض Medicare أو مجلس الاستئناف مطالبتك. إذا كنت لا تفهم الرسالة أو الأسباب ، فاتصل على 800-MEDICARE (800-633-4227) واطلب توضيحًا. تحتوي رسائل الرفض أيضًا على تعليمات حول كيفية تقديم الاستئناف.
• اطلب من مقدمي الرعاية الصحية المساعدة في إعداد الاستئناف الخاص بك. يمكنك أن تطلب من طبيبك أو مقدم الرعاية الصحية شرح حالتك أو ظروفك أو احتياجاتك في خطاب يمكنك إرساله مع الاستئناف الخاص بك. يمكنك أيضًا أن تطلب من مقدمي الرعاية الصحية تزويدك بأي مستندات داعمة تدعم مطالبتك.
• إذا كنت بحاجة إلى مساعدة ، ففكر في تعيين ممثل. يمكن أن يساعدك المحامي أو الأصدقاء أو الطبيب أو المحامي أو أحد أفراد الأسرة في إدارة استئنافك. إذا كنت تريد المساعدة في إعداد استئناف Medicare الخاص بك ، فسوف تحتاج إلى إكمال نموذج تعيين ممثل. إذا كنت تتواصل مع Medicare كتابيًا ، فقم بتسمية ممثلك في الرسالة أو البريد الإلكتروني.
• اعلم أنه يمكنك الاستعانة بتمثيل قانوني. إذا تجاوزت قضيتك الاستئناف الأولي ، فقد يكون من الجيد العمل مع محام يفهم إجراءات الاستئناف في Medicare حتى يتم تمثيل اهتماماتك بشكل صحيح.
• إذا كنت ترسل المستندات بالبريد ، فأرسلها بالبريد المعتمد. يمكنك طلب إيصال إرجاع ، بحيث يكون لديك سجل بموعد تلقي Medicare لاستئنافك.
• لا ترسل أبدًا إلى Medicare نسختك الوحيدة من المستند. احتفظ بنسخ من جميع المستندات المهمة لسجلاتك.
• احتفظ بسجل لجميع التفاعلات. إذا كنت تتحدث مع أحد ممثلي Medicare ، فقم بتوثيق التاريخ والوقت والمعلومات المستلمة أثناء المكالمة لسجلاتك.
• إنشاء تقويم أو مخطط زمني. نظرًا لأن كل مرحلة من مراحل عملية الاستئناف لها مواعيد نهائية خاصة بها ، فقد يكون من المفيد تتبع كل منها في التقويم. إذا فاتك الموعد النهائي ، فقد يتم رفض استئنافك أو رفضه. إذا كان هناك سبب وجيه لتمديد الموعد النهائي الخاص بك ، فيمكنك التقدم للحصول على تمديد لسبب وجيه.
• تابع تقدمك. إذا كان استئنافك أمام مكتب جلسات الاستماع والاستئناف في ميديكير ، فيمكنك التحقق من حالة الاستئناف هنا.
• لا تستسلم. نداءات Medicare تستغرق وقتًا وصبرًا. يتوقف معظم الأشخاص عن المحاولة بعد الرفض الأول.

إذا كانت لديك أسئلة أو تحتاج إلى مساعدة بشأن استئناف Medicare ، فيمكنك الاتصال ببرنامج المساعدة للتأمين الصحي الحكومي للحصول على مشورة غير متحيزة. هذه الخدمة مجانية ويتم توفيرها من قبل متطوعين محليين مدربين.

الوجبات الجاهزة

لديك حقوق وضمانات حماية عندما يتعلق الأمر ببرنامج Medicare. إذا كنت لا توافق على قرار اتخذه برنامج Medicare الأصلي ، أو خطة Medicare Advantage الخاصة بك ، أو خطة الأدوية الموصوفة من برنامج Medicare Part D ، فيمكنك الاستئناف.

تشتمل خطط Medicare على خمسة مستويات من الاستئناف ، تتراوح من طلب بسيط إلى إعادة النظر ، وصولاً إلى دعوى قضائية في محكمة فيدرالية.

يجب عليك اتباع المواعيد النهائية بعناية وإرشادات الاستئناف الواردة في أي إشعار تتلقاه. إذا فاتتك المواعيد النهائية أو لم تقدم وثائق لدعم مطالبتك ، فقد يتم رفض مطالبتك أو رفضها.

يُسمح لك بتعيين ممثل لمساعدتك في تقديم طلبات الاستئناف وإدارتها. ضع في اعتبارك طلب المساعدة ، خاصةً إذا كانت هناك حالة صحية تمنعك من تخصيص وقت كافٍ لعملية الاستئناف.

قد يستغرق تقديم استئناف من برنامج Medicare وقتًا طويلاً ، وقد تستغرق القرارات أحيانًا شهورًا. في النهاية ، تساعد عملية الاستئناف في حماية حقوقك وضمان حصولك على الرعاية التي تعتقد أنت ومقدمو الرعاية الصحية أنك بحاجة إليها.

قد تساعدك المعلومات الواردة في موقع الويب هذا في اتخاذ قرارات شخصية بشأن التأمين ، ولكن لا يُقصد منها تقديم المشورة بشأن شراء أو استخدام أي من منتجات التأمين أو التأمين. لا تتعامل Healthline Media مع أعمال التأمين بأي طريقة وليست مرخصة كشركة تأمين أو منتج في أي ولاية قضائية أمريكية. لا توصي Healthline Media أو تصادق على أي أطراف ثالثة قد تتعامل مع أعمال التأمين.