إذا فاق عدد مرضى فيروس كورونا أجهزة التنفس الصناعي ، فمن الذي يحصل على واحد؟ إليك كيف يقرر الأطباء

على مدار أسابيع ، ناشد حاكم نيويورك أندرو كومو الحكومة الفيدرالية من أجل المزيد من أجهزة التنفس - بشكل عاجل نيابة عن مدينة نيويورك ، المركز الحالي لتفشي COVID-19 في الولايات المتحدة. وقد أدى كل أسبوع مضى إلى جعل المنطقة أقرب إلى سيناريو كابوس: وجود عدد أكبر من المرضى الذين يحتاجون إلى أجهزة التنفس الصناعي أكثر من عدد الأجهزة التي يمكنهم استخدامها. يبدو الأمر أشبه بمشاهدة الكرة وهي تسقط في ليلة رأس السنة الجديدة في تايمز سكوير ، فقط بدون أي إثارة أو فرح أو أمل - أو ، لا سمح الله ، الجماهير. إنه العد التنازلي الأكثر قتامة.

لم يوضح الحاكم علنًا كيف ستقرر المستشفيات من يحصل على المعدات المنقذة للحياة في حالة النقص. عندما سُئل في مؤتمر صحفي في 31 مارس ، قال: "لا أريد حتى التفكير في هذه النتيجة. أريد أن أفعل كل ما بوسعي للحصول على العديد من أجهزة التنفس التي نحتاجها. من الناحية الفنية ، لدى نيويورك بالفعل مبادئ توجيهية في مكانها لتقنين أجهزة التنفس الصناعي في حالة انتشار جائحة الأنفلونزا ، والتي تم تحديثها مؤخرًا بواسطة فرقة العمل المعنية بالحياة والقانون التابعة للولاية في عام 2015. لكن البعض قد يجادل بأن هذه التوصيات تحتاج إلى تحديث كبير لمعالجة حقائق COVID- 19 ، وهو فيروس شديد العدوى يصيب الجهاز التنفسي.

وهكذا ، وراء الكواليس ، تعمل المستشفيات في نيويورك وفي جميع أنحاء البلاد على تطوير وتنقيح المبادئ التوجيهية لأسابيع ، والاستعانة بأخصائيي أخلاقيات علم الأحياء وغيرهم من الخبراء للتعامل مع السؤال المستحيل في جوهر كل ذلك : إذا تجاوز المرضى أجهزة التنفس الصناعي ، فمن يعيش - أو من يحصل على أفضل صورة له ، على أي حال - ومن قد يموت؟

تهدف الإرشادات المتقدمة ، التي وضعتها الدول والمؤسسات الفردية ، إلى حماية الأطباء من كل من العبء العاطفي للاضطرار إلى إجراء مكالمة حياة أو موت لا رجعة فيها وأي تداعيات قانونية قد تنجم عن القيام بذلك. (كإجراء إضافي ، تحرك المشرعون في نيويورك مؤخرًا لمنح الحصانة للمستشفيات والعاملين في مجال الرعاية الصحية الذين يعالجون المرضى المصابين.)

لم يتم تنفيذ الإرشادات أو "بروتوكول الفرز" رسميًا ما لم أعلن أحد المحافظين "مستوى الأزمة من الرعاية" في ولايته ، وهو ما لم يفعله أي حاكم أمريكي حتى وقت نشر هذا الخبر. ولكن هناك ما يكفي من التعديلات الموثقة جيدًا على معايير الرعاية العادية - مشاركة أجهزة التنفس الصناعي ، على سبيل المثال - يتفق الخبراء على أنه لا يوجد وقت نضيعه. المستشفيات بحاجة إلى خطة.

إذن ماذا يحدث إذا أو عندما وصلنا إلى نقطة تحول في نيويورك أو نيو جيرسي أو في أي مكان نرى فيه زيادة في عدد المرضى بعد ذلك؟ ما الذي تخبرنا به الإرشادات الحالية حول كيفية قيام الأطباء والممرضات على الأرجح بتخصيص الموارد النادرة؟

أولاً ، من المهم أن نفهم أنه في حالة الجائحة ، لم يعد هدف الطبيب هو القيام بما هو أفضل لكل مريض على حدة ، ولكن القيام بما هو أفضل للمجتمع — لإنقاذ أكبر عدد من الأرواح ممكن. في حين أن الطبيب في الظروف العادية قد يعالج ضحية أصيبت بإصابات خطيرة بطلقات نارية قبل الانتقال إلى مرضاها الأقل إصابة بجروح خطيرة ، بموجب قواعد الطاعون ، سيكون العكس هو الصحيح.

"بعبارات عامة جدًا ، ما يُنظر إليه هو الاستمرارية الطبية ،" نانسي بيرلينجر ، باحثة في مركز هاستينغز ، وهو معهد لأبحاث الأخلاقيات الحيوية أصدر في مارس إطارًا أخلاقيًا لمؤسسات الرعاية الصحية التي تستجيب لـ COVID -19 ، يقول الصحة. "ما هي احتمالية بقاء هذا الشخص على قيد الحياة فعلاً في مستشفى العناية المركزة والتعافي بما يكفي للخروج من جهاز التنفس الصناعي؟"

يضيف آرثر كابلان ، مدير قسم الأخلاقيات الطبية في جامعة نيويورك ، أن لا يختلف تقنين أجهزة التنفس عن تقنين الأعضاء. يقول للصحة: ​​"لقد عملت لعدة عقود على عمليات زرع. "نحن لا نأخذ من يأتي أولاً ، يخدم أولاً. لقد حاولنا دائمًا تعظيم الأرواح التي يتم إنقاذها مع ندرة الإمداد بالأعضاء. نصيح ونصرخ ونطلب من الناس التبرع بمزيد من الأعضاء ، لكنهم لا يفعلون ذلك ، ونستمر في موت الناس كل يوم. لكننا مع نظام له قواعد ، يشبه إلى حد كبير تلك. ليس الأمر كما لو أننا يجب أن نجلس ونقول ، "أتساءل ما الذي سنفعله جميعًا إذا كان علينا تقنين." لقد كنا منذ 40 عامًا.

بالطبع ، هذا لا اجعلها أقل صعوبة. ضع في اعتبارك افتراضًا: رجل يبلغ من العمر 65 عامًا وامرأة تبلغ من العمر 50 عامًا يعانيان من ضائقة تنفسية حادة ويحتاجان إلى مساعدة للتنفس ، ولكن يتوفر جهاز تنفس واحد فقط. من يحصل عليها؟ هل هي المرأة لأنها أصغر سنًا؟

على الرغم من أن المرضى الأكبر سنًا (خاصة الذين تزيد أعمارهم عن 75 عامًا) يميلون إلى التعامل مع جهاز التنفس الصناعي بشكل أسوأ من المرضى الأصغر سنًا ، فإن الإجماع العام هو أن العمر ليس عامل محدد في سيناريو التقنين في الولايات المتحدة. يُتوقع من الأطباء عمومًا أن يأخذوا في الاعتبار علم وظائف الأعضاء أولاً: هل يعاني المريض من حالة صحية أساسية يمكن أن تعرض نتائج استخدام جهاز التنفس الصناعي للخطر؟ (توصي إرشادات نيويورك المذكورة أعلاه بتطبيق التقييم المعياري لفشل الأعضاء المتسلسل أو نتيجة "SOFA" لتجميع المرضى في أربع فئات للبقاء على قيد الحياة.)

لذلك إذا كانت المرأة الافتراضية لدينا تعاني من مشكلة خطيرة في القلب وكان الرجل الافتراضي لدينا يتمتع بصحة جيدة ، فقد لا يمنحها سنها ميزة إضافية. لكن العمر ليس على الطاولة أيضًا ، مما دفع البعض إلى القلق من أنهم أو آبائهم المسنين سيكونون هدفًا للتمييز إذا وجدوا أنفسهم في المستشفى.

يقول كابلان: "ليس تمييزًا إذا كنت تحاول معرفة من من المحتمل أن يعيش ومن سيموت حتى لو حصل على الموارد النادرة". "لذلك لم يقل أحد أنه لا يمكن النظر إليك بسبب عمرك فقط ، ولكن إذا كان هناك أشخاص آخرون يحتاجون إلى الموارد أيضًا ، فإن العمر يصبح مؤشرًا - كشيخوخة. من ناحية أخرى ، قد يقول معظم الناس ، "تساوي الأشياء الأخرى مع اثنين من المرشحين ، خذ الطفل الأصغر." لا تسمع أي شخص يحتج على استخدام السن هناك. "

كما قال المدافعون عن حقوق الإعاقة أعربوا عن قلقهم من أن المرضى الأصحاء سيحصلون على معاملة تفضيلية. كما كتب أحد النشطاء والمؤلفين في نيويورك تايمز ، "عندما لا توجد رعاية منقذة للحياة كافية للتجول ، فإن أولئك الذين يحتاجون إلى أكثر من غيرهم قد يكونون في مأزق."

يتفهم بيرلينجر سبب قلق الناس: "ما هي الخلفية التي تجعل الأشخاص ذوي الإعاقة قلقين حقًا من التعرض للتمييز؟ حسنًا ، إنه تاريخ طويل من التمييز ضد الأشخاص ذوي الإعاقة ، بما في ذلك في أماكن الرعاية الصحية ". لكنها تحذر من تصعيد التوترات. "يمكن أن تكون عناوين مقالات الرأي معادية جدًا - هذا مقابل هذا . ولكن إذا قرأت مقالات في المجلات من قبل أشخاص في أخلاقيات علم الأحياء ، فإنهم يقولون ، "حسنًا ، نعم ، عليك حقًا الحذر من التسلل إلى التحيز."

تتمثل إحدى طرق القيام بذلك في إجراء فرز فريق لتحديد من سيحصل على مورد نادر بدلاً من ترك الأمر لطبيب فردي. يوضح بيرلينجر: "لا تقل ،" أعتقد أن الطبيب الذي يعتني بهؤلاء المرضى يجب أن يقرر ". "هذه طريقة أكثر من اللازم لنطلبها من شخص واحد."

مرة أخرى ، فإنه يترك مجالًا كبيرًا للتحيز ، "لأننا جميعًا نصدر أحكامًا سريعة حول جميع أنواع الأشياء" ، كما تقول. "مثل ما إذا قلت ،" حسنًا ، من المهم حقًا تقدير أحد الوالدين قبل الشخص الذي ليس والدًا. "قد تتجاهل بعد ذلك من لديه إمكانية أكبر للاستفادة من التدخل ، أو قد تتجاهل تمامًا حقيقة أن الشخص الذي لم يكن والدًا لديه مسؤوليات رعاية وعلاقات اجتماعية أخرى ".

وهذه ليست المعضلة الأخلاقية الوحيدة التي قد تنشأ. "هل ستعطي الأولوية لعامل الرعاية الصحية؟" يتساءل بيرلينجر. "أو ماذا عن العاملين في مجال الرعاية الصحية الذين لا يعملون في مستشفاك؟ ماذا لو كان مساعد رعاية منزلية؟ من الصعب حقًا معرفة ذلك ، ولهذا السبب تحتاج إلى مجموعة من الأشخاص. "

لكن كابلان متشكك في نموذج القرار من قبل لجنة في هذه المرحلة من هذا الوباء المحدد. يقول: "ما يحدث في معظم الأماكن هو أن اللجان تجتمع لوضع مبادئ توجيهية لتقديم المشورة لصناع القرار". "... عليك أن تكون خططك وسياساتك جاهزة. ولكن ، انظر ، سيكون هناك الكثير من الحكم المتبقي للطبيب في غرفة الطوارئ عندما تصلك سيارة الإسعاف هناك. آمل أن يتم توجيههم من خلال الاعتبارات الطبية فيما يتعلق بمن يعتقدون أنه سيفعل بشكل جيد إذا تم تنبيبهم ووضعهم على جهاز التنفس الصناعي ، سواء كان ذلك متعلقًا بفيروس كورونا أو بحالة مرضية ".

ويضيف أن هذا هو إذا أوصلتك سيارة الإسعاف إلى غرفة الطوارئ. ويشرح قائلاً: "إن الفرز الأول ليس المستشفى ، بل المستجيبون للطوارئ". "سيقومون بإجراء العديد من المكالمات المتزامنة عندما تصبح الأمور مجنونة ، وعليهم أن يقرروا إلى أين هم ذاهبون ومن سيأخذون." لا يؤثر ذلك فقط على مرضى COVID-19 المشتبه بهم ، ولكن أي شخص يحتاج إلى سيارة إسعاف.

إذا اتصلت برقم 911 لأن والدك يعاني من نوبة قلبية ، على سبيل المثال ، فقد لا تحصل على الاستجابة التي تتوقعها. قد يقولون ، "والدك 450 رطلاً في جولة بالطابق الخامس ولدينا شخصان فقط لأن طاقمنا سقط لأننا مرضى" ، يقدم كابلان على سبيل المثال. "هذا هو العالم الحقيقي للفرز: إنه ليس من يدخل المستشفى ، إنه ما إذا كنت ستصل إلى المستشفى."

"عليك أن تدرك أنه وباء والقواعد مختلفين ". "تذكر ، هناك أشخاص لا يمكنهم حتى رؤية أفراد العائلة إذا أصيبوا - لأنهم لن يسمحوا لأي شخص آخر بالدخول إلى تلك الأجزاء من المستشفى."

وإذا دخلت معايير الرعاية المتأزمة حيز التنفيذ ، فإن أي توجيهات مسبقة قد تكون لديك أو لدى أحبائك حول الطريقة التي ترغب في الحصول عليها من الرعاية في حالة الطوارئ لا معنى لها في الظاهر. (قد تسمح المستشفيات للموظفين بتنفيذ سياسات "عدم الإنعاش" كطريقة لحماية أنفسهم من العدوى ، على سبيل المثال.)

"قد ترغب في التحدث إلى عائلتك حول ذلك - ما هو شعورك حيال ذلك يقول كابلان: "لا بأس إذا حدث ذلك". "هذه المحادثات ليست ممتعة وهي مروعة ، لكنني سأبدأ في استكشاف ذلك."