تعريفات مهمة لمساعدتك على التنقل في برنامج Medicare

يمكن أن يساعدك فهم قواعد وتكاليف Medicare في التخطيط لاحتياجات الرعاية الصحية الخاصة بك. ولكن لفهم برنامج Medicare حقًا ، عليك أولاً التعرف على بعض المصطلحات المهمة - ولكنها غالبًا ما تكون مربكة.

حتى لو كنت قد تعاملت مع التأمين في الماضي ، فإن Medicare لها لغتها الخاصة وتستخدم كلمات خاصة والعبارات التي تنطبق فقط على خططها وتغطيتها. يمكن أن تساعدك معرفة ما تعنيه هذه المصطلحات وكيفية تطبيقها على Medicare في فرز المعلومات والتنقل في العملية واتخاذ أفضل خيار للرعاية الصحية يمكنك.

فيما يلي المصطلحات الأكثر شيوعًا التي قد تراها عند استكشاف خيارات الرعاية الطبية:

التصلب الجانبي الضموري (ALS)

مرض التصلب الجانبي الضموري هو حالة تسبب تدهور العضلات وتؤدي في النهاية إلى الوفاة. يُشار إليه أيضًا باسم مرض Lou Gehrig ، الذي سمي على اسم لاعب البيسبول الكبير Lou Gehrig ، الذي توفي بسبب ALS في عام 1941.

إذا كنت مصابًا بمرض ALS ​​، فأنت مؤهل للحصول على الرعاية الطبية حتى لو لم يكن عمرك 65 عامًا سنة. وأنت مؤهل على الفور - بدون فترة انتظار مدتها سنتان مطلوبة عادةً لأهلية Medicare عندما يكون عمرك أقل من 65 عامًا ولديك إعاقة مزمنة.

تغطية كارثية

تبدأ في تلقي ما يسمى بالتغطية الكارثية بمجرد أن تصل إلى الحد الأقصى من الإنفاق من الجيب على الأدوية الموصوفة لك لهذا العام.

في عام 2020 ، بدأت التغطية الكارثية بسعر 6350 دولارًا. بمجرد وصولك إلى هذا المبلغ ، ستدفع فقط مبلغًا صغيرًا من المدفوعات المشتركة أو التأمين المشترك لبقية سنة الاستحقاق.

Centers for Medicare & amp؛ خدمات Medicaid (CMS)

CMS هي وكالة فيدرالية تشرف على Medicare و Medicaid ، بالإضافة إلى المرافق التي تتعاقد معها. تضمن اللوائح التي نشرتها CMS أن جميع المرافق التي تقبل Medicare و Medicaid للدفع تفي بمعايير معينة.

مطالبة

المطالبة هي طلب دفع يتم إرساله إلى خطة تأمين مثل Medicare. بعد ذلك ، ستقوم شركة ميديكير أو شركة التأمين التي تقدم التغطية بمعالجة المطالبة ودفع المبلغ لمقدم الرعاية (أخصائي أو مرفق رعاية صحية). يمكن أن ترفض Medicare أو شركة التأمين المطالبة إذا لم يتم تغطية الخدمة أو لم يتم استيفاء الشروط المطلوبة.

Coinsurance

تكلفة التأمين المشترك للخدمة هي نسبة مئوية من التكلفة الإجمالية التي تتحمل مسؤوليتها. يحتوي الجزء ب من برنامج Medicare على تأمين مشترك بنسبة 20 بالمائة من المبلغ المعتمد من Medicare لمعظم الخدمات المغطاة. هذا يعني أن Medicare ستدفع 80 في المائة من التكلفة وستدفع نسبة 20 في المائة المتبقية.

Copay

الدفع المشترك ، أو الدفعة المشتركة ، هو مبلغ محدد تدفعه مقابل خدمة معينة. تغطي خطتك التكلفة المتبقية. على سبيل المثال ، قد تتضمن خطة Medicare Advantage الخاصة بك مبلغًا مشتركًا قدره 25 دولارًا مقابل كل زيارة للطبيب.

فجوة التغطية

تشير فجوة التغطية ، التي تسمى أيضًا ثقب الدونات ، إلى فترة يمكنك فيها ادفع المزيد مقابل الأدوية الموصوفة لك. في عام 2020 ، بمجرد قيامك أنت وخطتك من برنامج Medicare Part D بدفع ما مجموعه 4020 دولارًا أمريكيًا مقابل الوصفات الطبية الخاصة بك ، فأنت رسميًا في فجوة التغطية. تنتهي هذه الفترة بمجرد وصولك إلى 6350 دولارًا المطلوب لتلقي تغطية كارثية.

في الماضي ، تركت فجوة التغطية هذه المستفيدين من برنامج Medicare يدفعون من جيوبهم مقابل جميع الأدوية الموصوفة لهم. لكن التغييرات الأخيرة التي أدخلت على قوانين التأمين بموجب قانون الرعاية الميسرة جعلت إدارة هذه الفجوة أسهل.

اعتبارًا من 1 كانون الثاني (يناير) 2020 ، بدلاً من دفع 100 في المائة من جيبك الخاص ، ستدفع 25 في المائة من تكلفة الأدوية الجنيسة والأدوية المغطاة عندما تكون في فجوة التغطية.

قابل للخصم

المبلغ المقتطع هو المبلغ الذي يتعين عليك دفعه من جيبك مقابل الخدمة قبل أن تدفع خطة Medicare الخاصة بك أي تكاليف. في عام 2020 ، بلغت نسبة الخصم من الجزء ب من برنامج Medicare 198 دولارًا.

لذلك ، ستدفع أول 198 دولارًا أمريكيًا من جيبك لخدمات الرعاية الصحية. بعد ذلك ، ستبدأ خطة Medicare في الدفع.

ثقب الدونات

ثقب الكعك هو مصطلح آخر يستخدم لوصف فجوة التغطية بين حد دفع الجزء د والحد الأقصى للدفع لـ العام.

المعدات الطبية المعمرة (DME)

تتضمن DME المستلزمات الطبية التي قد تحتاجها في منزلك لإدارة الحالة. يتضمن DME أشياء مثل خزانات الأكسجين المنزلية والإمدادات أو الوسائل المساعدة على الحركة مثل المشايات. تغطي خطة الجزء ب من برنامج Medicare الخاص بك DME التي طلبها لك الطبيب المعتمد من Medicare.

المرحلة النهائية من مرض الكلى (الداء الكلوي بمراحله الأخيرة)

الداء الكلوي بمراحله الأخيرة هو المرحلة الأخيرة من مرض الكلى ، ويسمى أيضًا مرض كلوي. لم تعد تعمل الكلى عند المصابين بالداء الكلوي بمراحله الأخيرة. يحتاجون إلى علاج غسيل الكلى أو زرع الكلى.

إذا كنت تعاني من الداء الكلوي بمراحله الأخيرة (ESRD) ، فيمكنك تلقي الرعاية الطبية بدون فترة انتظار مدتها سنتان ، حتى إذا كان عمرك أقل من 65 عامًا.

مساعدة إضافية

إضافية Help عبارة عن برنامج Medicare يساعد المشاركين على تغطية تكلفة الجزء "د" من برنامج Medicare. تعتمد برامج المساعدة الإضافية على دخلك ويمكن أن تساعدك في التأمين المشترك أو تكاليف الأقساط.

الوصفات

كتيب الوصفات عبارة عن قائمة بالأدوية التي تغطيها خطة محددة من الجزء د. إذا كنت تتناول دواءً غير موجود في كتيب وصفات خطتك ، فستحتاج إما إلى الدفع من جيبك أو مطالبة طبيبك بوصف دواء مشابه تغطيه خطتك.

فترة التسجيل العامة

يمكنك التسجيل في برنامج Medicare الأصلي (الجزأين أ و ب) كل عام بين 1 يناير و 31 مارس. وهذا ما يعرف بفترة التسجيل العامة. لاستخدام هذه النافذة ، يجب أن تكون مؤهلاً للحصول على Medicare ولكنك لا تتلقى التغطية بالفعل.

خطط منظمة الصيانة الصحية (HMO)

قد يتم تقديم خطط Medicare Advantage (الجزء ج) في عدد قليل من التنسيقات المختلفة ، اعتمادًا على موقعك. صناديق المرضى هي نوع خطة ميزة شائعة. مع HMO ، يتعين عليك استخدام شبكة محددة من مقدمي الرعاية الصحية والمرافق إذا كنت تريد أن تغطي خطة Medicare الخاصة بك التكاليف. قد يُطلب منك أيضًا اختيار طبيب أساسي والحصول على إحالات من ذلك الطبيب إذا كنت ترغب في رؤية متخصصين.

مبلغ التعديل الشهري المتعلق بالدخل (IRMAA)

المستفيدون من برنامج Medicare الذين يقومون بإجراء أكثر من 87000 دولار سيدفع أكثر من القسط الشهري القياسي 144.60 دولار للجزء ب. هذا القسط المتزايد يسمى IRMAA. كلما زاد دخلك ، زاد دخل IRMAA الخاص بك ، بحد أقصى 491.60 دولارًا.

فترة التسجيل الأولية

فترة التسجيل الأولية هي نافذة مدتها 7 أشهر تبدأ 3 أشهر قبل شهر عيد ميلادك الخامس والستين. هذا هو الوقت الذي تكون فيه قادرًا على الاشتراك لأول مرة في Medicare. تنتهي فترة التسجيل بعد 3 أشهر من شهر ميلادك.

على سبيل المثال ، إذا بلغت 65 عامًا في أغسطس 2020 ، فستبدأ فترة التسجيل الأولية من مايو 2020 حتى نوفمبر 2020.

عقوبة التسجيل المتأخر

إذا لم تسجل في الجزء ب عندما تصبح مؤهلاً لأول مرة لبرنامج Medicare ، فقد تحتاج إلى دفع غرامة التسجيل المتأخر عند التسجيل.

بشكل عام ، ستدفع 10 بالمائة إضافية عن كل عام لم يتم تسجيلك فيه. يتم إضافة مبلغ الغرامة إلى قسطك الشهري.

لن تدفع غرامة تسجيل متأخر إذا كنت مؤهلاً لفترة تسجيل خاصة.

Medicaid

إن برنامج Medicaid هو برنامج تأمين صحي مصمم للأفراد ذوي الدخل المحدود. يتم إدارة برامج Medicaid من قبل كل ولاية ، لذلك يمكن أن تختلف القواعد وتفاصيل البرنامج الدقيقة.

إذا كنت مؤهلاً للحصول على برنامج Medicaid ، فيمكنك استخدامه جنبًا إلى جنب مع Medicare وتقليل نفقاتك الشخصية أو التخلص منها.

Medicare Advantage (الجزء C)

تسمى أيضًا خطط Medicare Advantage خطط Medicare Part C. يتم تقديمها من قبل الشركات الخاصة التي تتعاقد مع Medicare.

تحل خطط المزايا محل برنامج Medicare الأصلي (الجزء أ والجزء ب). يجب أن تغطي جميع خطط Medicare Advantage كل ما يغطيه الجزأين A و B. بالإضافة إلى ذلك ، تضيف العديد من الخطط تغطية إضافية لأشياء مثل رعاية الأسنان أو خدمات الرؤية أو الأدوية.

تتضمن خطط Medicare Advantage أقساطها الخاصة وخصوماتها وتكاليفها الشخصية الأخرى.

المبلغ المعتمد من Medicare

حددت Medicare الأسعار سيدفع مقابل خدمات الرعاية الصحية. يسمى هذا السعر المحدد المبلغ المعتمد من Medicare. وافقت جميع مرافق الرعاية الصحية التي تقبل برنامج Medicare على تحصيل هذه المبالغ المعتمدة مقابل الخدمات.

الجزء أ من برنامج Medicare

الجزء أ من برنامج Medicare هو تأمين المستشفى. يغطي إقامتك في المستشفى ، وكذلك الإقامة في مرافق الرعاية طويلة الأجل. يمكنك أيضًا الحصول على بعض التغطية للصحة المنزلية أو رعاية المسنين.

الجزء ب من برنامج Medicare

يعتبر الجزء ب من برنامج Medicare بمثابة تأمين طبي. إنه يغطي أشياء مثل زيارات الطبيب وزيارات المتخصصين والصحة العقلية والمعدات الطبية المعمرة. يغطي الجزء B أيضًا الرعاية العاجلة وزيارات غرفة الطوارئ.

الجزء C من برنامج Medicare

يشار إلى Medicare Advantage أحيانًا باسم Medicare Part C. ويشير المصطلحان إلى نفس البرنامج. لذلك ، خطة الجزء ج هي خطة ميزة.

الجزء د من برنامج Medicare

يُعد الجزء د من برنامج Medicare تغطية منفصلة للعقاقير الطبية. يقدم الجزءان A و B من برنامج Medicare تغطية محدودة فقط للأدوية التي تتطلب وصفة طبية للمرضى الخارجيين ، لذلك يختار بعض المستفيدين شراء تغطية إضافية من خلال خطة الجزء د. ستشمل خطة الجزء د الخاص بك قسطًا منفصلاً.

حسابات توفير Medicare

حساب توفير Medicare (MSA) هو نوع من خطط Medicare Advantage مع خصم مرتفع وحساب توفير مرفق . تخطط MSA لإيداع الأموال في حساب التوفير ، والتي يمكن استخدامها لدفع نفقاتك الطبية قبل أن تفي بالخصم الخاص بك.

خطط Medigap

تعد خطط Medigap خططًا تكميلية تساعدك على دفع تكاليف Medicare الأصلية من جيبك. هناك 10 خطط مختلفة من Medigap.

يتم تقديم هذه الخطط من قبل الشركات التي تتعاقد مع Medicare. يمكن أن تختلف تكاليف Medigap حسب ولايتك.

فترة التسجيل المفتوحة

تحدث فترات التسجيل المفتوحة في وقت محدد كل عام ، من 15 أكتوبر حتى 7 ديسمبر. خلال نافذة التسجيل المفتوحة ، يمكنك الاشتراك في خطة Advantage وشراء Medigap والمزيد.

التسجيل الأصلي

فترة التسجيل الأصلية هي عندما تسجل لأول مرة في برنامج Medicare. يحدث هذا غالبًا خلال فترة التسجيل الأولية ، في نافذة السبعة أشهر حول عيد ميلادك الخامس والستين. إذا كان عمرك أقل من 65 عامًا ، فقد يمر أيضًا بعد عامين من بدء تلقي مزايا الضمان الاجتماعي الإعاقة.

برنامج Medicare الأصلي

غالبًا ما يُشار إلى جزأَي Medicare A و B معًا باسم برنامج Medicare الأصلي أو Medicare التقليدي. لا يتضمن برنامج Medicare الأصلي الجزء ج (خطط المزايا) أو الجزء د أو خطط Medigap.

التكاليف من الجيب

التكاليف التي تدفعها من جيبك الشخصي هي المبالغ التي تدفعها مقابل الرعاية الصحية الخاصة بك. قد تشمل المبالغ القابلة للخصم والتأمين المشترك ومبالغ الدفع المشترك.

الحد الأقصى من الجيب

الحد الأقصى من الجيب هو الحد الأقصى لمبلغ المال الذي ستدفعه لخدمات الرعاية الصحية المعتمدة في أي سنة محددة. بمجرد وصولك إلى هذا المبلغ ، سوف يتحمل Medicare جميع تكاليف هذه الخدمات المعتمدة.

تشمل الحدود القصوى للنقود المشتركة مبالغ التأمين المشترك والتأمين المشترك. فقط خطط Medicare Advantage (الجزء C) هي التي تمتلكها. يمكن لكل خطة Medicare Advantage تحديد هذا المبلغ ، لذلك قد يختلف. في عام 2020 ، لا يمكن أن يتجاوز الحد الأقصى من الجيب 6700 دولار في السنة.

مقدم الخدمة المشارك

مقدم الرعاية الصحية المشارك هو مقدم رعاية صحية يتعاقد مع Medicare لتقديم خدمة أو من هو جزء من الشبكة لخطة HMO أو PPO. وافق مقدمو الخدمات المشاركون على قبول المبلغ المعتمد من Medicare للخدمات ولمعاملة المستفيدين من برنامج Medicare.

خطط منظمة المزود المفضل (PPO)

تعد PPOs نوعًا شائعًا آخر من خطة Medicare Advantage. مثل HMO ، تعمل PPOs مع شبكة مجموعة من مقدمي الخدمات. باستخدام PPO ، على الرغم من ذلك ، يمكنك الخروج من شبكتك إذا كنت على استعداد لدفع مبالغ أعلى للدفع المشترك أو التأمين المشترك.

قسط

قسط التأمين هو مبلغ شهري تدفعه مقابل التغطية التأمينية. نظرًا لأن معظم الأشخاص لا يدفعون قسطًا مقابل الجزء أ من برنامج Medicare ، فستدفع عادةً قسطًا للجزء ب فقط عندما يكون لديك برنامج Medicare الأصلي. قسط الجزء ب في عام 2020 هو 144.60 دولارًا.

تُباع خطط Medicare Advantage وخطط الجزء D وخطط Medigap من قبل شركات التأمين الخاصة. قد تتقاضى هذه الرسوم أقساطًا مختلفة اعتمادًا على الشركة أو الخطة التي تختارها.

مقدم الرعاية الأولية (PCP)

موفر الرعاية الرئيسية الخاص بك هو الطبيب الذي يراك لتلقي الرعاية الروتينية والوقائية ، مثل كما فيزيائية سنوية. بموجب بعض خطط HMO من Medicare Advantage ، ستحتاج إلى العمل مع PCP داخل الشبكة. وإذا كنت بحاجة إلى رعاية متخصصة ، فسيتعين على موفر الرعاية الرئيسية الخاص بك إجراء إحالة لخطتك لتغطية هذه الرعاية.

خطط الرسوم الخاصة مقابل الخدمة (PFFS)

خطة PFFS هو نوع أقل شيوعًا من خطة Medicare Advantage التي لا تحتوي على شبكة أو تتطلب أن يكون لديك طبيب أساسي. بدلاً من ذلك ، ستدفع مبلغًا محددًا لكل خدمة تتلقاها من أي منشأة معتمدة من Medicare.

خطط الاحتياجات الخاصة (SNP)

تقدم بعض الشركات خطط Medicare Advantage المعروفة باسم SNPs. تم تصميم SNP للمستفيدين من ذوي الاحتياجات المالية أو الرعاية الصحية الخاصة.

على سبيل المثال ، قد ترى تعدد الأشكال على وجه التحديد من أجل:

• الأشخاص الذين يعيشون في مرافق التمريض
• الأشخاص ذوي الدخل المحدود
> الأشخاص الذين يديرون حالة مزمنة مثل مرض السكري

فترة التسجيل الخاصة (SEP)

إن SEP عبارة عن نافذة تسمح لك بالتسجيل في Medicare خارج التسجيل الأولي أو العام الأطر الزمنية. تحدث SEPs عندما يكون لديك تغيير كبير في حياتك ، مثل الانتقال إلى منطقة تغطية جديدة أو التقاعد من وظيفة كانت توفر تأمينك الصحي.

بعد التغيير أو حدث في حياتك ، سيكون لديك نافذة لمدة 8 أشهر للاشتراك في Medicare. إذا قمت بالتسجيل خلال هذه الفترة ، فلن تدفع غرامة تسجيل متأخر.

إدارة الضمان الاجتماعي (SSA)

إدارة الضمان الاجتماعي (SSA) هي وكالة فيدرالية تشرف على استحقاقات التقاعد والعجز. إذا كنت تتلقى مزايا SSA ، فيمكنك الحصول على برنامج Medicare Part A مجانًا. إذا كنت تتلقى مزايا إعاقة الضمان الاجتماعي لمدة عامين ، فسيتم تسجيلك تلقائيًا في Medicare ، حتى إذا كان عمرك أقل من 65 عامًا.

فترة انتظار لمدة عامين

يمكنك الحصول على Medicare إذا كان عمرك أقل من 65 عامًا ولديك إعاقة مزمنة. ستحتاج إلى التأهل للحصول على دخل إعاقة من الضمان الاجتماعي واستلامه لمدة عامين قبل أن تبدأ تغطية Medicare. يُعرف هذا بفترة الانتظار لمدة عامين.

من المهم ملاحظة أن فترة الانتظار التي تبلغ عامين لا تنطبق على الأشخاص الذين يعانون من ESRD أو ALS.

ائتمانات العمل

تحدد اعتمادات العمل أهليتك للحصول على مزايا الضمان الاجتماعي والجزء أ بدون أقساط. تكسب ائتمانات عمل بمعدل 4 في السنة - وستحتاج عمومًا إلى 40 نقطة لتلقي مزايا الجزء أ أو SSA بدون أقساط . يمكن أن يتأهل العمال الأصغر سنًا الذين أصبحوا معاقين بقروض أقل.

قد تساعدك المعلومات الواردة في هذا الموقع في اتخاذ قرارات شخصية بشأن التأمين ، ولكن لا يُقصد منها تقديم المشورة بشأن شراء أو استخدام أي تأمين أو منتجات التأمين. لا تتعامل Healthline Media مع أعمال التأمين بأي طريقة وليست مرخصة كشركة تأمين أو منتج في أي ولاية قضائية أمريكية. لا توصي Healthline Media أو تصادق على أي أطراف ثالثة قد تتعامل مع أعمال التأمين.