يمكن أن تشهد الخطط الصحية لأصحاب العمل الكبيرة أيضًا بعض التأثيرات من إصلاح Obamacare

ظهر هذا المقال في الأصل على KHN.org.

إذا كنت تعتقد أنه نظرًا لأنك تحصل على تأمين صحي من خلال وظيفتك في شركة كبيرة ، فلن تتأثر إذا قام الجمهوريون بإصلاح Obamacare ، فكر مرة أخرى. تنطبق العديد من أحكام القانون على الخطط التي يقدمها أصحاب العمل الكبار أيضًا (مع بعض الاستثناءات للخطط التي كانت سارية قبل إقرار القانون في مارس 2010).

لم يتضح بعد كيف يمكن للرئيس دونالد ترامب والكونغرس يخطط الجمهوريون لإصلاح قانون الصحة الفيدرالي. لم يتفقوا على خطة ، وليس لديهم أصوات كافية في مجلس الشيوخ لإلغاء القانون الحالي بالكامل. لذا فهم يخططون لاستخدام قاعدة الميزانية لتفكيك جزء من القانون ، وهذا سيحد مما يمكنهم تغييره. لكنهم قد يسعون أيضًا إلى إجراء مراجعات في اللوائح والتوجيهات الهامة التي حددت كيفية تنفيذ القانون.

ومع ذلك ، مع تزايد التوترات في واشنطن بشأن مستقبل قانون الصحة ، من المهم فهم بعض من آثاره على خطط المجموعة الكبيرة.

يكون التأمين الصحي الذي تقدمه الشركات الكبرى شاملاً إلى حد كبير ، ومن الأفضل جذب الموظفين الجيدين والاحتفاظ بهم. لكن Obamacare وسعت بعض متطلبات التغطية. بموجب القانون ، يتعين على شركات التأمين وأرباب العمل تغطية العديد من الخدمات الوقائية دون فرض رسوم على الأشخاص مقابلها. تشمل الخدمات المطلوبة بدون مدفوعات من الجيب عشرات من الفحوصات والاختبارات ، بما في ذلك تصوير الثدي بالأشعة السينية وتنظير القولون ، التي أوصت بها فرقة العمل المعنية بالخدمات الوقائية الأمريكية ؛ التطعيمات الروتينية التي أقرتها اللجنة الاستشارية لممارسات التحصين التابعة للمراكز الفيدرالية لمكافحة الأمراض والوقاية منها ؛ ومجموعة من الخدمات الموصى بها على وجه التحديد للأطفال والنساء من قبل إدارة الموارد الصحية والخدمات الصحية الفيدرالية.

من المرجح أن التغيير الذي يؤثر على معظم الأشخاص بشكل مستمر هو شرط أن تغطي الخطط دون تكلفة مشاركة جميع وسائل منع الحمل المعتمدة من قبل إدارة الغذاء والدواء. (هناك استثناءات محدودة لأصحاب العمل الدينيين.)

"فيما يتعلق بالتكاليف المستدامة ، من المحتمل أن يكون تحديد النسل هو الأكبر" ، قالت كارولين بيرسون ، نائبة الرئيس الأولى في Avalere Health.

حتى أكثر الخطط سخاءًا غالبًا ما كانت حدود التغطية القصوى مدى الحياة تبلغ بضعة ملايين من الدولارات قبل إقرار قانون الصحة ، كما فرضت بعض الخطط حدودًا للتغطية السنوية. ألغى قانون الصحة حدود التغطية بالدولار.

وضع قانون الصحة قيودًا على المبلغ الذي يمكن أن يُطلب من الأشخاص دفعه في شكل خصومات أو مدفوعات مشتركة أو تأمين مشترك كل عام مقابل الرعاية المغطاة التي يتلقونها من مقدمي الخدمات في شبكتهم. في عام 2017 ، كان الحد الأقصى هو 7،150 دولارًا للأفراد و 14،300 دولارًا للعائلات.

قال JoAnn Volk: "غالبًا ما كان لدى العديد من أرباب العمل حد دفع نقدي على أي حال ، لكن هذا يضمن الحماية للأشخاص ذوي الاحتياجات العالية" ، أستاذ باحث في مركز إصلاحات التأمين الصحي بجامعة جورجتاون ، وقد كتب عن هذه المسألة.

يسمح القانون للعمال بإبقاء أطفالهم في خططهم حتى بلوغهم سن 26 عامًا ، حتى لو كانوا متزوجين ، مستقل ماليا ويعيش في دولة اخرى. قال الجمهوريون إنهم قد يحتفظون بهذا الحكم الشائع إذا قاموا بإلغاء القانون.

يمكن للمستهلكين الذين لا يوافقون على قرار خطة صحية برفض المزايا أو الدفع مقابل الخدمات استئناف القرار أمام لجنة مراجعة مستقلة.

ينطبق هذا الحكم على جميع الخطط الصحية الجديدة ، بما في ذلك تلك التي تقدمها الشركات التي تمول ذاتيًا والتي تدفع مطالبات عمالها مباشرةً والذين كانوا معفيين سابقًا من متطلبات الاستئناف.

اعتاد أصحاب العمل أن يكونوا كذلك قادرة على جعل الموظفين الجدد ينتظرون إلى أجل غير مسمى قبل أن يكونوا مؤهلين للتغطية بموجب خطة الشركة. لا أكثر. الآن لا يمكن أن يكون وقت انتظار التغطية أكثر من 90 يومًا.

قبل ACA ، يمكن لأصحاب العمل تأخير تغطية حالات العمال المزمنة والحالات الصحية الأخرى لمدة تصل إلى عام بعد أن أصبحوا مؤهلين للحصول على خطة. بموجب ACA ، لم يعد ذلك مسموحًا به. من الناحية العملية ، على الرغم من ذلك ، نادرًا ما كانت تغطية الظروف الموجودة مسبقًا مشكلة في خطط المجموعة الكبيرة ، كما يقول بعض خبراء التأمين الصحي.

"كان الأمر صعبًا إداريًا ، وقانون الأعداد الكبيرة" يعني قالت كارين بوليتز ، الزميل الأول في مؤسسة عائلة كايزر ، إن تكاليف الرعاية الصحية لفرد واحد لم يكن لها تأثير ملحوظ على المجموعة. (KHN هو برنامج مستقل من الناحية التحريرية للمؤسسة.)

قد يؤدي الإلغاء إلى إعادة فتح الباب أمام هذه الممارسة المحظورة.

يتطلب القانون من جميع الخطط تقديم "ملخص الفوائد والتغطية "بتنسيق قياسي يسمح للمستهلكين بفهم تغطيتهم وإجراء مقارنات بين الخطط.

لا يعتبر قانون الصحة توجيهيًا مع خطط المجموعات الكبيرة حول الفوائد المحددة التي يجب تقديمها. لا يُطلب منهم تغطية الفوائد الصحية الأساسية العشر التي يجب أن تتضمنها الخطط الفردية والمجموعات الصغيرة ، على سبيل المثال. لكن القانون يتطلب أن تقدم الشركات الكبرى خططًا تفي بمعيار "الحد الأدنى للقيمة" ، بحيث تدفع 60 بالمائة على الأقل من تكلفة الخدمات المغطاة ، في المتوسط. أولئك الذين لا يمكن أن يواجهوا غرامة.

في البداية ، أعطت الآلة الحاسبة عبر الإنترنت التي قدمتها وزارة الصحة والخدمات البشرية الفيدرالية لمساعدة أصحاب العمل الكبار على قياس الامتثال لمعيار الحد الأدنى للقيمة الضوء الأخضر للخطط التي لا تغطي خدمات الاستشفاء أو أكثر من زيارات قليلة للطبيب في السنة. يجب أن توفر الخطط الآن تلك التغطية على الأقل للوفاء بالمعايير الفيدرالية.

النتيجة: لم يعد أصحاب العمل الكبار عمومًا يقدمون ما يسمى بسياسات "mini-med" بمزايا ضئيلة للغاية.

إذا تم إلغاء قانون الصحة ، فقد يتغير ذلك. قال ستيف وجيك ، نائب رئيس السياسة العامة في National Business Group ، في بعض الصناعات التي بها عمال ذوو أجور منخفضة وهوامش ربح أقل ، "قد يبدأون في عرضها مرة أخرى ، وقد يطلبها الموظفون" للمساعدة في جعل أقساط التأمين في متناول الجميع. on Health ، وهي منظمة عضوية تمثل أصحاب العمل الكبار.

على الرغم من أن القانون عزز التغطية للأشخاص في خطط المجموعة الكبيرة بعدة طرق ، فقد اشتكى دعاة المستهلك من أوجه القصور. كان يهدف إلى ضمان أن تكون التغطية ميسورة التكلفة من خلال مطالبة الأفراد بأن يكونوا مسؤولين عن دفع ما لا يزيد عن 9.69 في المائة من دخل أسرتهم لتغطية صاحب العمل الفردي ، على سبيل المثال.

إذا كان تأمينهم يكلف أكثر من ذلك ، يمكن للعمال تسوق للحصول على تغطية في الأسواق التي أنشأها قانون الصحة وكن مؤهلًا للحصول على ائتمانات ضريبية متميزة - إذا كان دخلهم أقل من 400 في المائة من مستوى الفقر الفيدرالي (حوالي 47000 دولار). لكن المعيار لا يأخذ في الاعتبار أي تكاليف إضافية لتغطية الأسرة.

يشير مناصرو المستهلك أيضًا إلى لوائح الصحة باعتبارها مجالًا إشكاليًا من القانون. زاد قانون الصحة من الحوافز المالية التي يمكن لأصحاب العمل تقديمها للعمال للمشاركة في برامج العافية في مكان العمل إلى 30 في المائة من تكلفة التغطية الفردية ، بزيادة من 20 في المائة.

يمكن لهذه الحوافز أن تجبر الناس بشكل فعال على المشاركة والمشاركة قالت ليندا بلومبرج ، زميلة أولى في مركز السياسات الصحية التابع للمعهد الحضري.