ميديكير والتأمين الخاص: هل يمكنك الحصول على كليهما؟

• كيف يعمل
• الرعاية الطبية والتأمينات الأخرى
• من يدفع أولاً
• الموارد المفيدة
• الوجبات الجاهزة

• من الممكن أن يكون لديك تأمين Medicare وتأمين خاص.
• قد يكون لديك كلاهما إذا كنت مشمولاً بخطة يوفرها صاحب العمل أو COBRA أو TRICARE.
• إذا كان لديك تأمين Medicare وتأمين خاص ، فهناك إرشادات حول مقدم الخدمة الذي يدفع أولاً مقابل خدمات الرعاية الصحية.

يغطي التأمين الصحي الكثير من تكلفة الخدمات الطبية المختلفة النفقات التي ستتكبدها خلال حياتك. بشكل عام ، هناك نوعان أساسيان من التأمين الصحي:

• خاص. يتم تقديم خطط التأمين الصحي هذه من قبل الشركات الخاصة. يحصل العديد من الأشخاص على تأمين صحي خاص من خلال خطة جماعية يقدمها أرباب عملهم.
• عامة. يتم تمويل خطط التأمين الصحي العام من الحكومة. ميديكير مثال على برنامج التأمين الصحي العام. تشمل المزايا الأخرى مزايا Medicaid و Veteran’s Affairs.

وفقًا لتقرير حديث صادر عن مكتب الإحصاء الأمريكي ، فإن 68 بالمائة من الأمريكيين لديهم شكل من أشكال التأمين الصحي الخاص. 34.1 بالمائة فقط لديهم تأمين صحي عام ، بما في ذلك 18.1 بالمائة مسجلون في برنامج Medicare.

في بعض الحالات ، يمكنك استخدام التأمين الصحي الخاص و Medicare معًا. استمر في القراءة للنظر في كيف ومتى يمكن أن يعمل التأمين الخاص مع Medicare.

كيف يعمل التأمين الخاص مع Medicare؟

يساعدك التأمين الصحي في دفع العديد من أنواع النفقات الطبية. وفقًا لبحث عام 2016 ، يرتبط Medicare بإنفاق أقل على خدمات الرعاية الصحية مقارنة بالتأمين الخاص.

من الممكن أن يكون لديك تأمين خاص و Medicare في نفس الوقت.

عندما كلاهما ، عملية تسمى تنسيق المنافع تحدد مقدم التأمين الذي يدفع أولاً. يُطلق على هذا المزود اسم الدافع الأساسي.

بمجرد تحديد أمر الدفع ، تعمل التغطية على النحو التالي:

1. يدفع الدافع الأساسي مقابل أي خدمات مغطاة ، حتى حد التغطية تم الوصول إليه.
2. يدفع الدافع الثانوي التكاليف التي لا يغطيها الدافع الأساسي ؛ ومع ذلك ، فإنه لا يزال لا يغطي جميع التكاليف.

يمكن أن يعتمد المزود الذي هو الدافع الأساسي على نوع التأمين الخاص الذي لديك ، بالإضافة إلى وضعك الفردي. في بعض الحالات ، قد يكون برنامج Medicare هو الدافع الأساسي - وفي حالات أخرى ، قد يكون الدافع الثانوي.

هل تعلم؟

تدير شركات التأمين الخاصة بعض أجزاء برنامج Medicare ، بما في ذلك:

• الجزء ج من برنامج Medicare ، المعروف أيضًا باسم Medicare Advantage
• الجزء د من برنامج Medicare ، وهو عبارة عن تغطية للأدوية التي تستلزم وصفة طبية
• التأمين التكميلي لبرنامج Medicare ، ويسمى أيضًا Medigap

بينما يمكن اعتبار هذه الخطط تأمينًا خاصًا ، يجب أن توافق Medicare على الشركات التي تعرضها وتوافق على اتباع القواعد التي وضعها Medicare. لهذا السبب ، لا يزالون يعتبرون جزءًا من برنامج Medicare.

ما أنواع التغطية الأخرى التي يمكنك الحصول عليها مع Medicare؟

هناك العديد من المواقف المختلفة التي قد تواجهك فيها التأمين الخاص و Medicare في نفس الوقت. يمكن أن يحدث هذا إذا كان لديك:

• تغطية من خلال صاحب العمل. من المحتمل أن يظل لديك تأمين خاص من خلال صاحب العمل عندما تكون مؤهلاً للحصول على الرعاية الطبية.
• التغطية بموجب التأمين الصحي الخاص لشريكك. يمكنك الحصول على برنامج Medicare وأيضًا أن يتم تغطيتك في خطة جماعية يقدمها صاحب عمل زوجتك.
• كوبرا. تسمح لك كوبرا بالاحتفاظ بالتغطية التأمينية الخاصة مؤقتًا بعد انتهاء عملك. ستحتفظ أيضًا بتغطيتك إذا كنت مشتركًا في التأمين الخاص بزوجك / زوجتك وانتهى عملهم.
• TRICARE. يوفر TRICARE تغطية للأفراد النشطين والمتقاعدين من الجيش وعائلاتهم. يمكنك الحصول على كل من TRICARE و Medicare إذا كنت:
  • تبلغ من العمر 65 عامًا أو أكثر ومسجلة في Medicare Part B
  • لديك إعاقة أو مرض كلوي في المرحلة النهائية (ESRD) أو تصلب جانبي ضموري (ALS) ومسجلين في كل من الجزء أ والجزء ب من برنامج Medicare
  • لديهم برنامج Medicare ويعتمدون على أحد أفراد الخدمة الفعلية مع TRICARE

• تبلغ من العمر 65 عامًا أو أكثر ومسجلين في برنامج Medicare Part B
• يعانون من إعاقة أو مرض الكلى في نهاية المرحلة (ESRD) أو التصلب الجانبي الضموري (ALS) ومسجلين في كل من Medicare الجزء أ والجزء ب
• لديهم برنامج Medicare ويعتمدون على أحد أفراد الخدمة الفعلية مع TRICARE

من يدفع أولاً مقابل خدماتك وأدويتك؟

الآن وقد رأينا أنه قد يكون لديك تأمين Medicare وتأمين خاص ، فلنناقش من يدفع أولاً في كل حالة.

لديك تغطية تأمينية خاصة من خلال صاحب العمل أو صاحب عمل الزوج

عندما تكون مؤهلاً للحصول على Medicare ، لا يزال بإمكانك الحصول على تغطية تأمينية خاصة يقدمها صاحب العمل. بشكل عام ، تكون مؤهلاً للحصول على Medicare عندما:

• تبلغ من العمر 65 عامًا أو أكثر
• تعاني من إعاقة مؤهلة
• تتلقى تشخيصًا لمرض الداء الكلوي بمراحله الأخيرة أو ALS

تعتمد كيفية عمل Medicare مع تغطية خطة المجموعة الخاصة بك على وضعك الخاص ، مثل:

• إذا كان عمرك 65 عامًا أو أكبر. في الشركات التي تضم 20 موظفًا أو أكثر ، تدفع خطة الصحة الجماعية أولاً. في الشركات التي يعمل بها أقل من 20 موظفًا ، يدفع Medicare أولاً.
• إذا كنت تعاني من إعاقة أو ALS. في الشركات التي تضم 100 موظف أو أكثر ، تدفع خطة الصحة الجماعية أولاً. عندما يكون لدى الشركة أقل من 100 موظف ، يدفع برنامج Medicare أولاً.
• إذا كان لديك الداء الكلوي بمراحله الأخيرة. تدفع خطة الصحة الجماعية الخاصة بك أولاً خلال فترة تنسيق مدتها 30 شهرًا. هذا بغض النظر عن عدد الموظفين في شركتك أو ما إذا كنت متقاعدًا.

من الممكن أن تقدم لك شركتك تغطية بموجب خطة جماعية بعد التقاعد. وهذا ما يسمى تغطية المتقاعدين. في هذه الحالة ، يدفع Medicare أولاً وتغطي تغطية المتقاعدين ثانيًا.

تتطلب بعض خطط التأمين الصحي ، مثل خطط منظمة الصيانة الصحية (HMO) ومنظمة المزود المفضل (PPO) ، استخدام موفري خدمات داخل الشبكة. إذا كان هذا هو الحال مع خطة الصحة الجماعية الخاصة بك ودفعها أولاً ، فقد لا تتم تغطيتك بواسطة Medicare إذا اخترت استخدام مزود خارج الشبكة.

لديك COBRA

إذا كان لديك كل من Medicare و COBRA ، فإن مقدم الخدمة الذي يدفع أولاً يعتمد على وضعك المحدد ، مثل:

• إذا كان عمرك 65 عامًا أو أكبر أو لديك إعاقة. يدفع برنامج Medicare أولاً.
• لديك إعاقة أو ALS. يدفع Medicare أولاً.
• لديك ESRD. كوبرا يدفع أولاً. قد يدفع برنامج Medicare ثانيًا ، اعتمادًا على ما إذا كان هناك تداخل بين تغطية COBRA الخاصة بك وأول 30 شهرًا من أهلية Medicare بناءً على وجود ESRD.

لديك TRICARE

إذا كان لديك تعتمد TRICARE ، المزود الذي يدفع أولاً ، على ما إذا كنت في الخدمة الفعلية أم لا:

• إذا كنت في الخدمة الفعلية. تقوم TRICARE بالدفع أولاً مقابل أي خدمات يغطيها Medicare. ستغطي TRICARE أيضًا خصومات Medicare وتكاليف التأمين المشترك ، بالإضافة إلى أي خدمات تغطيها TRICARE ولكن ليس Medicare.
• إذا لم تكن في الخدمة الفعلية. الميديكير يدفع أولاً. يمكن لـ TRICARE أن تدفع ثانية إذا كان لديك تغطية TRICARE for Life.

ماذا لو كان لدي أسئلة إضافية حول التغطية؟ معالجة. إذا كانت لديك أسئلة أو مخاوف بشأن ما يتم تغطيته ومقدم الخدمة الذي يدفع أولاً ، فهناك العديد من المصادر التي يمكنك الوصول إليها ، بما في ذلك:

• Medicare. يمكنك الاتصال بـ Medicare باستخدام معلومات الاتصال العامة الخاصة به أو عن طريق التواصل مع مركز تنسيق الفوائد والتعافي مباشرة على 800-MEDICARE (800-633-4227 ؛ TTY: 877-486-2048).
• إدارة الضمان الاجتماعي (SSA). يمكن أن يساعدك الاتصال بـ SSA على 800-772-1213 في الحصول على مزيد من المعلومات حول أهلية Medicare والتسجيل.
• برنامج المساعدة للتأمين الصحي الحكومي (SHIP). لكل ولاية سفينة خاصة بها يمكنها مساعدتك في أي أسئلة محددة قد تكون لديك حول الرعاية الطبية.
• وزارة العمل الأمريكية. إذا انتهى عملك ، يمكنك الاتصال بوزارة العمل لمعرفة المزيد عن تغطية كوبرا على 866-487-2365.
• TRICARE. قد يكون الاتصال بـ TRICARE مباشرة على 866-773-0404 مفيدًا عند التنقل في التغطية جنبًا إلى جنب مع Medicare.

الوجبات الجاهزة

هناك بعض المواقف التي يمكنك فيها الحصول على تأمين خاص و ميديكير. يمكن أن يحدث هذا إذا كنت مشمولاً بالتأمين الخاص من خلال صاحب العمل الخاص بك أو من خلال صاحب العمل الخاص بزوجتك.

عندما يكون لديك تأمين خاص و Medicare ، سيدفع أحد مقدمي الخدمة مقابل خدمات الرعاية الصحية أولاً. قد يقوم الموفر الثاني بعد ذلك بتغطية التكاليف المتبقية.

يعتمد من يدفع أولاً على وضعك الفردي ونوع التأمين الخاص الذي لديك.

إذا كانت لديك أسئلة حول كيفية عمل Medicare مع التأمين الخاص ، فلا تتردد في التواصل مع Medicare أو SSA أو SHIP المحلي للحصول على المساعدة.

المعلومات المتعلقة بهذا قد يساعدك موقع الويب في اتخاذ قرارات شخصية بشأن التأمين ، ولكن لا يُقصد به تقديم المشورة بشأن شراء أو استخدام أي من منتجات التأمين أو التأمين. لا تتعامل Healthline Media مع أعمال التأمين بأي طريقة وليست مرخصة كشركة تأمين أو منتج في أي ولاية قضائية أمريكية. لا توصي Healthline Media أو تصادق على أي أطراف ثالثة قد تتعامل مع أعمال التأمين.