الرعاية الطبية والإحالات المطلوبة: ما تحتاج إلى معرفته

• الإحالات
• الخطط
• الميزة
• عملية الإحالة
• الوجبات الجاهزة

• لا تحتاج عادةً إلى إحالة للمتخصصين إذا كان لديك برنامج Medicare أصلي.
• حتى إذا لم تكن بحاجة إلى إحالة ، فعليك التأكد من تسجيل الطبيب في برنامج Medicare.
• قد تتطلب بعض خطط Medicare Advantage الإحالات.

في بعض الأحيان ، قد تطلب منك شركة التأمين أن تحصل على أمر كتابي - يُعرف باسم الإحالة - من مقدم الرعاية الأولية الخاص بك.

لا يتطلب برنامج Medicare الأصلي عادةً إحالة ، ولكن خطط Medicare Advantage قد تفعل ذلك.

اكتشف ما تحتاج لمعرفته حول الإحالات ضمن برنامج Medicare ، وما الذي يجب عليك التحقق منه أيضًا قبل تحديد موعدك التالي مع الطبيب.

هل يتطلب Medicare الإحالات؟

غالبًا ما تطلب منك شركات التأمين إحالة ، وهو أمر كتابي من طبيب الرعاية الأولية الخاص بك ، قبل أن يدفعوا مقابل رعاية أخصائي.

بينما لا يتطلب Medicare الإحالات كقاعدة عامة ، قد تتطلب مواقف معينة طلبًا محددًا من مقدم الرعاية الأولية الخاص بك.

ما هي خطط Medicare التي تتطلب الإحالات؟

لا يتطلب برنامج Medicare الأصلي (الجزآن أ و ب) إحالات للحصول على رعاية متخصصة. ومع ذلك ، إذا كانت لديك تغطية الجزء أ أو الجزء ب من خلال خطة مزايا برنامج Medicare (الجزء ج) ، فقد تحتاج إلى إحالة قبل زيارة أحد المتخصصين.

فيما يلي متطلبات الإحالة لكل قسم من أقسام برنامج Medicare:

• الجزء أ من برنامج Medicare. الجزء أ هو جزء من برنامج Medicare يغطي تكاليف العلاج في المستشفى والمرضى الداخليين. عندما يكون لديك الجزء أ من برنامج Medicare كجزء من برنامج Medicare الأصلي وليس من خلال خطة Medicare Advantage ، فلا حاجة إلى إحالات للحصول على رعاية متخصصة.

• الجزء ب من برنامج Medicare هو العيادة الخارجية جزء من ميديكير. عندما يكون الجزء "ب" جزءًا من برنامج Medicare الأصلي ، فلن تكون مطالبًا بالحصول على إحالة من طبيب الرعاية الأولية الخاص بك من أجل رؤية أخصائي.

• برنامج Medicare Part C (مزايا برنامج Medicare). يتم تقديم خطط المزايا من قبل شركات التأمين الخاصة ، وهي تغطي تكاليف المرضى الداخليين والخارجيين لأجزاء Medicare A و B ، بالإضافة إلى الخدمات الاختيارية الأخرى. بينما تهدف هذه الخطط إلى منحك المزيد من الخيارات في الرعاية الطبية الخاصة بك ، فإنها غالبًا ما تأتي مع المزيد من القيود أيضًا. تتطلب عدة أنواع من خطط Medicare Advantage إحالات للحصول على رعاية متخصصة أو خدمات أخرى معينة.

• الجزء د من برنامج Medicare هو جزء من برنامج Medicare يدفع ثمن الأدوية الموصوفة لك. هذه الخطط ليست إلزامية ، لكنها يمكن أن تساعد في تعويض تكلفة أدويتك. تعتمد الأدوية المغطاة على المستويات والقواعد الأخرى التي تحددها الخطة وشركة التأمين. يتطلب كل دواء طلبًا من الطبيب ، ولكن الإحالات ليست ضرورية لتغطية الجزء د.

• مكمل الميديكير (Medigap). تم إنشاء خطط Medigap للمساعدة في تغطية التكاليف الشخصية التي قد تتركها بعد أن تدفع تغطية Medicare الأساسية الخاصة بك حصتها من نفقاتك الطبية. تغطي خطط Medigap فقط تكاليف Medicare الأصلية ، وليس الخدمات الإضافية أو الاختيارية. الإحالات ليست جزءًا من Medigap.

ما أنواع خطط Medicare Advantage التي تتطلب الإحالات؟

تُدار خطط Medicare Advantage من قبل شركات التأمين الخاصة ، وأنواع تختلف الخطط التي يقدمونها.

بشكل عام ، يتم تقسيم خطط Medicare Advantage إلى عدة أنواع ، ولكل منها قواعدها الخاصة حول الإحالات. فيما يلي قائمة ببعض الأنواع الأكثر شيوعًا من خطط Medicare Advantage وقواعدها بشأن الإحالات:

خطط منظمة صيانة الصحة (HMO)

خطط HMO هي خطط تأمين خاصة عادةً ما تقييد المكان الذي يمكنك فيه تلقي الرعاية الطبية بشبكة معينة ، باستثناء الرعاية الطارئة والعاجلة. قد تسمح لك بعض خطط HMO بتلقي الرعاية خارج شبكتك ، لكن هذه الخدمات قد تكلفك أكثر.

عادةً ما تتطلب منك هذه الخطط أيضًا اختيار طبيب رعاية أولية في شبكة الخطة وتلقي الإحالات من هذا الطبيب لأي رعاية متخصصة. تقدم معظم خطط HMO بعض الاستثناءات لخدمات التخصص الأكثر شيوعًا ، مثل تصوير الثدي بالأشعة السينية.

خطط منظمة المزود المفضل (PPO)

خطط PPO تشبه خطط HMO من حيث أنها تُقدم من قبل شركات التأمين الخاصة وتقديم أفضل تغطية عندما تلتزم بالأطباء والمستشفيات ضمن الشبكة المخصصة للخطة.

يتمثل الاختلاف الكبير في أن خطط PPO لا تتطلب منك اختيار طبيب رعاية أولية معين ، ولا تتطلب إحالات للحصول على رعاية متخصصة.

كما هو الحال مع خطط HMO ، ستدفع أقل لمقابلة المتخصصين داخل شبكة خطتك من أولئك الذين هم خارج الشبكة.

خطط الرسوم الخاصة مقابل الخدمة (PFFS)

خطط PFFS هي خطط خاصة توفر عمومًا مرونة أكبر من بعض خطط Medicare Advantage الأخرى. لديهم أيضًا أسعارًا ثابتة ، مما يعني أن الخطة ستدفع فقط مبلغًا معينًا لكل خدمة.

الأمر متروك لكل طبيب أو مزود لقبول هذا المعدل لتعويضهم. ومع ذلك ، لن يقبل جميع الأطباء هذا المعدل ، أو قد يقبلون سعر الخطة لبعض الخدمات دون غيرها.

في حين أن خطط PFFS أكثر تقييدًا لمقدمي الخدمة من حيث الرسوم التي يمكن دفعها ، إلا أنها تكون أكثر راحة للأعضاء بشكل عام. لا تتطلب هذه الأنواع من الخطط عادةً اختيار مقدم رعاية أولية ، أو الالتزام بشبكة مزود معين ، أو الحصول على إحالات للحصول على رعاية متخصصة - طالما وافق أطبائك على قبول السعر الثابت الذي تقدمه الخطة.

خطط الاحتياجات الخاصة (SNPs)

تعد SNPs نوعًا من خطط التأمين الخاصة المقدمة للأشخاص الذين يعانون من أمراض أو حالات طبية معينة. تم إعداد تغطية الخطة لتلبية احتياجات الأعضاء بناءً على حالتهم الصحية الخاصة.

عادةً ما تتطلب منك هذه الخطط اختيار طبيب رعاية أولية والحصول على إحالات لأي رعاية متخصصة.

ماذا يحدث إذا كنت بحاجة إلى إحالة؟

إذا كنت بحاجة إلى إحالة إلى أخصائي ، فإن الخطوة الأولى هي زيارة طبيب الرعاية الأولية.

يُطلب أحيانًا الإحالة إلى رعاية متخصصة عندما يكون لديك مرض أو حالة صحية تتطلب رعاية متخصصة ودقيقة. تشمل الحالات التي قد تتضمن إحالات إلى أخصائي ما يلي:

• الاضطرابات العصبية
• مشاكل القلب
• السرطان

كيفية الحصول على إحالة إذا كانت لديك خطة Medicare تتطلب واحدة

إذا كنت بحاجة إلى إحالة ، فيمكنك أن تتوقع اتخاذ الخطوات التالية:

1. طبيب الرعاية الأولية الخاص بك سيناقش حالتك معك وما العلاج الذي قد يستلزمه.
2. سيقترح عليك طبيبك مراجعة متخصص لتلبية احتياجاتك.
3. ستُعرض عليك اقتراحات أو اختيارات للمتخصصين ، مع تعليمات حول كيفية تحديد الموعد. قد يقوم مزودك أيضًا بتحديد موعد لك.
4. قد يخبرك طبيبك بما يمكن توقعه من هذا الموعد.
5. إذا قررت المضي قدمًا في الرعاية المتخصصة ، فيجب على طبيبك توفير لديك خطة مكتوبة توضح بالتفصيل سبب حاجتك إلى الإحالة إلى أخصائي ، وأي اختبارات أو تعليمات خاصة تحتاجها قبل موعدك ، وكيفية تحديد الموعد أو متى يتم تحديده لك ، وأي معلومات أخرى قد تحتاجها know.
6. سيتم أيضًا إرسال معلومات مماثلة إلى الأخصائي وخطة التأمين الخاصة بك.
7. تأكد من أنك تعرف المعلومات التي تتطلبها خطتك للموافقة على الإحالة ، إذا لزم الأمر. اطلب من طبيبك تضمين أي معلومات إضافية قد تكون مطلوبة.

الوجبات الجاهزة

• لا يتطلب برنامج Medicare الأصلي عادةً إحالات لرؤية أخصائي.
• إذا كانت لديك خطة Medicare Advantage (الجزء ج) ، فقد تحتاج إلى الحصول على إحالة من طبيبك.
• تأكد دائمًا من مشاركة أطبائك في برنامج Medicare قبل تحديد موعد .