خطاب رفض Medicare: ماذا تفعل بعد ذلك

• لماذا حصلت على واحدة؟
• أنواع الرسائل
• تقديم استئناف
• إجراءات أخرى
• الوجبات الجاهزة

• تُخطرك خطابات رفض برنامج Medicare بالخدمات التي لن تتم تغطيتها لعدة أسباب.
• هناك عدة أنواع مختلفة من الرسائل ، اعتمادًا على سبب الرفض.
• يجب أن تتضمن رسائل الرفض معلومات حول كيفية استئناف القرار.

ستتلقى خطاب رفض Medicare عندما يرفض Medicare تغطية خدمة أو عنصر أو إذا لم يعد هناك عنصر معين مغطى. ستتلقى أيضًا خطاب رفض إذا كنت تتلقى حاليًا الرعاية واستنفدت مزاياك.

بعد تلقيك خطاب رفض ، يحق لك استئناف قرار Medicare. تختلف عملية الاستئناف اعتمادًا على الجزء الذي تم رفضه من تغطية Medicare الخاصة بك.

دعونا نلقي نظرة فاحصة على أسباب تلقيك لخطاب الرفض والخطوات التي يمكنك اتخاذها من هناك.

لماذا تلقيت خطاب رفض من برنامج Medicare؟

قد يصدر برنامج Medicare خطابات رفض لأسباب مختلفة. تشمل الأمثلة على هذه الأسباب:

• تلقيت خدمات لا تعتبرها خطتك ضرورية من الناحية الطبية.
• لديك خطة Medicare Advantage (الجزء ج) ، وذهبت خارج شبكة مقدمي الرعاية لتلقي الرعاية.
• كتيب وصفات خطة الأدوية الخاصة بك لا يتضمن أي دواء وصفه طبيبك.
• لقد وصلت إلى الحد الأقصى لعدد الأيام التي قد تتلقاها الرعاية في منشأة تمريض ماهرة.

عندما تتلقى خطاب رفض من برنامج Medicare ، فإنه عادة ما يتضمن معلومات محددة حول كيفية استئناف القرار. سنتناول تفاصيل عملية الطعون لاحقًا في هذه المقالة.

أنواع رسائل الرفض

قد ترسل لك Medicare بضعة أنواع مختلفة من رسائل الرفض. هنا ، سنناقش بعض الأنواع الشائعة من الرسائل التي قد تتلقاها.

إشعار عام أو إشعار بعدم تغطية Medicare

ستتلقى إشعارًا بعدم تغطية Medicare إذا توقف برنامج Medicare عن تغطية الرعاية التي تحصل عليها من مرفق إعادة تأهيل للمرضى الخارجيين أو وكالة صحية منزلية أو منشأة تمريض ماهرة. في بعض الأحيان ، قد يقوم الميديكير بإخطار مقدم الرعاية الطبية الذي يتصل بك بعد ذلك. يجب أن يتم إخطارك قبل يومين على الأقل من انتهاء الخدمات.

إشعار المستفيد المتقدم لمرفق التمريض الماهر

ستعلمك هذه الرسالة بشأن خدمة أو عنصر قادم في منشأة تمريض ماهرة لن يغطيها برنامج Medicare. في هذه الحالة ، اعتبر Medicare الخدمة غير معقولة وضرورية من الناحية الطبية. قد تُعتبر الخدمة أيضًا بمثابة رعاية (غير متعلقة بالطب) ، وهي غير مغطاة.

قد تتلقى هذا الإشعار أيضًا إذا كنت على وشك الاجتماع أو تجاوز الأيام المسموح بها بموجب الجزء الأول من برنامج Medicare

إشعار المستفيد مقدمًا برسوم مقابل الخدمة

يتم تقديم هذا الإشعار عندما يرفض Medicare الخدمات بموجب الجزء B. تتضمن أمثلة الخدمات والعناصر المرفوضة المحتملة بعض أنواع العلاج والإمدادات الطبية والاختبارات المعملية التي لا تعتبر ضرورية من الناحية الطبية.

إشعار رفض التغطية الطبية (إشعار الرفض المتكامل)

هذا الإشعار مخصص للمستفيدين من برنامج Medicare Advantage و Medicaid ، وهذا هو سبب تسميته بإشعار الرفض المتكامل. قد يرفض التغطية كليًا أو جزئيًا أو يخطرك بأن Medicare توقف أو تقلل دورة العلاج المصرح بها مسبقًا.

إذا كان أي جزء من خطاب الرفض الخاص بك غير واضح بالنسبة لك ، يمكنك الاتصال بـ Medicare على الرقم 1-800-MEDICARE أو الاتصال بشركة التأمين الخاصة بك للحصول على مزيد من المعلومات.

كيف يمكنني تقديم ملف طلب استئناف؟

إذا شعرت أن برنامج Medicare قد أخطأ في رفض التغطية ، فيحق لك استئناف القرار. تتضمن الأمثلة على الحالات التي قد ترغب في الاستئناف فيها مطالبة مرفوضة للحصول على خدمة أو دواء بوصفة طبية أو اختبار أو إجراء تعتقد أنه ضروري طبيًا.

غالبًا ما تعتمد طريقة تقديمك للاستئناف على جزء الميديكير الذي تندرج تحته الدعوى. فيما يلي دليل سريع حول موعد وكيفية تقديم مطالبة:

إذا كان لديك الجزء ج من برنامج Medicare وكنت غير راضٍ عن الطريقة التي تعاملك بها خطتك أثناء عملية الاستئناف ، فيمكنك تقديم شكوى (شكوى) إلى برنامج مساعدة التأمين الصحي الحكومي.

اقرأ عملية الالتماسات الخاصة بخطتك بعناية. عادةً ما يتضمن خطاب الرفض معلومات أو حتى نموذجًا يمكنك استخدامه لتقديم استئناف. املأ النموذج بالكامل ، متضمنًا رقم هاتفك ، ووقع باسمك.

اطلب من مقدم الرعاية الصحية مساعدتك في الاستئناف. يمكن لمزودك تقديم بيان حول سبب ضرورة الإجراء أو الاختبار أو العنصر أو العلاج أو الدواء المعني من الناحية الطبية. قد يتمكن مورد المعدات الطبية من إرسال خطاب مماثل عند الضرورة.

ماذا يمكنني أن أفعل أيضًا؟

بعد أن تتلقى خطاب رفض برنامج Medicare وتقرر استئنافه ، يمر الاستئناف عادةً بخمس خطوات. وتشمل هذه:

• المستوى 1: إعادة التحديد (الاستئناف) من خطتك
• المستوى 2: المراجعة بواسطة كيان مراجعة مستقل
• المستوى 3: المراجعة بواسطة Office of Medicare Hearings and Appeals
• المستوى 4: مراجعة من قبل مجلس استئناف Medicare
• المستوى 5: مراجعة قضائية من قبل محكمة مقاطعة فيدرالية (عادةً يجب أن تكون مطالبة تتجاوز الحد الأدنى للمبلغ بالدولار ، وهو 1،670 دولارًا لعام 2020)

من المهم جدًا قراءة وفهم خطاب الرفض بعناية لتجنب المزيد من الرفض في عملية الاستئناف. يمكنك أيضًا اتخاذ إجراءات أخرى لمساعدتك على تحقيق ذلك:

• أعد قراءة قواعد خطتك للتأكد من أنك تتبعها بشكل صحيح.
• اجمع أكبر قدر ممكن من الدعم من مقدمي الخدمة أو غيرهم من العاملين الطبيين الرئيسيين لدعم مطالبتك.
• املأ كل نموذج بعناية وبدقة قدر الإمكان. إذا لزم الأمر ، اطلب من شخص آخر مساعدتك في مطالبتك.

في المستقبل ، يمكنك تجنب رفض التغطية عن طريق طلب تفويض مسبق من شركة التأمين الخاصة بك أو Medicare.

الوجبات الجاهزة

• قد تتلقى خطاب رفض Medicare إذا لم تتبع قواعد الخطة أو إذا نفدت مزاياك.
• عادة ما يتضمن خطاب الرفض معلومات حول كيفية استئناف القرار.
• استئناف القرار في أسرع وقت ممكن ومع أكبر قدر ممكن من التفاصيل الداعمة يمكن أن يساعد في قلب القرار.