الشروط الموجودة مسبقًا: ما يمكن اعتباره واحدًا ، ولماذا هو مهم

احتل مصطلح "الشروط الموجودة مسبقًا" عناوين الأخبار كثيرًا هذا العام ، ومن المؤكد أن هذا المصطلح يتزايد الآن بعد أن بدأت المحكمة العليا في الاستماع إلى الحجج حول قانون الرعاية بأسعار معقولة (ACA). إليك كل ما تحتاج لمعرفته حول الحالات الموجودة مسبقًا: ما هي ، وما هي الحالات التي تندرج في هذه الفئة ، وما الذي قد يحدث للأشخاص الذين يعانون من هذه الحالات إذا تم إلغاء ACA.

إنها مشكلة صحية - مثل مثل مرض السكري أو السرطان أو التهاب المفاصل - الذي أصبت به أو أصبت به في الماضي ، قبل بدء خطة التأمين الصحي الجديدة. إذا تم تشخيص إصابتك بسرطان الثدي قبل 10 سنوات ، على سبيل المثال ، وذهبت للتسوق للحصول على تأمين صحي جديد ، فسيتم اعتبار سرطان الثدي السابق لديك حالة موجودة مسبقًا.

نظرًا لأن الحالة الموجودة مسبقًا قد تكون أي مشكلة صحية التي كانت موجودة قبل التوقيع على خطة التأمين الصحي الجديدة ، يمكن أن تتأهل مجموعة كبيرة من حالات الصحة البدنية والعقلية. يمكن أن يشمل ذلك الصرع والسكري والسرطان والربو وفيروس نقص المناعة البشرية والذئبة وتوقف التنفس أثناء النوم. يمكن أن يشمل أيضًا ارتفاع ضغط الدم وارتفاع الكوليسترول والحساسية وحتى الإصابة باضطراب في الأكل. قبل الانضمام إلى ACA ، تكتشف شركة التأمين الخاصة بك ما إذا كان لديك حالة موجودة مسبقًا عند الاشتراك في تأمين جديد وملء طلب ، والذي يطلب منك تاريخك الطبي المفصل.

بعض الأعراض المتعلقة بالصحة والمشكلات التي ليست اضطرابات أو أمراضًا فعلية يمكن أن توصف بأنها حالة موجودة مسبقًا. يمكن اعتبار الحمل حالة موجودة مسبقًا. لذلك قد تعاني من عدم انتظام الدورة الشهرية أو الولادة بعملية قيصرية. قد يكون اكتئاب ما بعد الولادة أحد هذه الأعراض. وفقًا لتحليل أجرته وزارة الصحة والخدمات الإنسانية ، يعاني 50-129 مليون أمريكي من غير المسنين من حالة موجودة مسبقًا.

على الرغم من أنهم لا يمثلون عقبة رئيسية في البحث عن رعاية صحية جيدة اليوم ، إلا أنها موجودة مسبقًا كانت الظروف اعتبارًا مهمًا منذ وقت ليس ببعيد. قبل سن قانون الرعاية بأسعار معقولة في عام 2010 ، يمكن لشركات التأمين التي تقدم سياسات فردية أن ترفض تغطيتك ، أو تغطيتك مع استثناء لحالتك الموجودة مسبقًا ، أو ترفع أسعارك بشكل كبير جدًا بسبب تاريخك الصحي.

إذا كانت لديك حالة (أو حتى عوامل خطر لحالة ما) قد تكلف شركة التأمين الكثير من المال لتغطية علاجك في المستقبل ، فمن الصعب العثور على تغطية فردية ميسورة التكلفة. تقول كارين بوليتز ، الزميل الأول في الإصلاح الصحي والتأمين الخاص في مؤسسة Henry J. Kaiser Family Foundation ، لمجلة Health: "يمكن أن تتعرض للتمييز شخصيًا بناءً على حالتك الصحية وتاريخك الصحي".

للحصول على حول هذا السيناريو ، قدمت شركات التأمين أيضًا خططًا "ضئيلة" مع تغطية أقل ، مثل بوليصة التأمين الصحي التي لا تغطي رعاية الأمومة. يقول بوليتز: "الكثير من السياسات لا تغطي الصحة العقلية أو إعادة التأهيل أو العلاج من تعاطي المخدرات". كان لهذه السياسات الباهتة أقساط شهرية أقل من الخطط الموسعة. يوضح بوليتز: "لذلك كان التأمين الصحي رخيصًا ، طالما أنك لم تكن بحاجة إليه ولم تستخدمه". "وليس لأن شركات التأمين أشخاص سيئون - فهذه هي الطريقة التي يعمل بها سوق التأمين الصحي التنافسي والتطوعي وغير المدعوم."

على الرغم من أن الظروف الموجودة مسبقًا لم تكن عاملًا قويًا في التأمين الصحي المقدم من صاحب العمل ، ما زالوا يلعبون دورًا في تحديد التغطية. قبل ACA ، قد يضطر العمال الذين تأهلوا للحصول على تأمين صحي جماعي إلى الانتظار لمدة 12 شهرًا قبل أن تغطي الخطة الظروف الصحية الموجودة مسبقًا.

وهذا جعل من الصعب على أي شخص لديه حالة موجودة مسبقًا شراء التأمين الصحي الخاص به . يحصل معظم الأشخاص في الولايات المتحدة على تغطيتهم الصحية من خلال صاحب العمل أو من خلال برنامج عام مثل Medicaid. لكن سوق التأمين الفردي هو خيار أيضًا ، وعادة ما يلبي احتياجات الأشخاص الذين يعملون لحسابهم الخاص ، والأشخاص الذين لديهم وظائف لا تقدم مزايا صحية ، والأشخاص بين الوظائف. يقول بوليتز: "يحصل بعض الأشخاص على تغطية من خلال هذا السوق لفترة طويلة". "لكن معظم الأشخاص الذين يحصلون على تغطية من خلال هذا السوق موجودون بشكل انتقالي."

بموجب ACA ، لا يمكن لخطة التأمين رفضك للحصول على التغطية ، أو فرض رسوم عليك أكثر ، أو رفض الدفع مقابل الرعاية الصحية الأساسية الفوائد فقط لأن لديك حالة موجودة مسبقًا. جزئيًا لأن خطط ACA لا يمكن أن تستبعد الأشخاص الذين يعانون من ظروف موجودة مسبقًا ، تمكن أكثر من 20 مليون أمريكي من الحصول على تغطية التأمين الصحي بعد دخول ACA حيز التنفيذ.

على الرغم من وجود ACA منذ سنوات ، إلا أن الظروف الموجودة مسبقًا لم تختف تمامًا من خريطة الرعاية الصحية. لا يزال بإمكان سياسات التأمين الصحي قصيرة الأجل - التي وسعتها إدارة ترامب - رفض أو استبعاد التغطية للظروف الموجودة مسبقًا. تقع هذه الخطط خارج نطاق ACA ، والعديد منها ليس بوالص تأمين حقيقية بل خطط لتقاسم التكاليف. يقول بوليتز: "وجد تقرير أن أكثر من ثلاثة ملايين شخص مسجلون في هذه الخطط الآن". ولكن إذا كنت تشتري خطة من سوق ACA ، فستحصل على تغطية ، بغض النظر عن ظروفك الحالية.

في الأشهر المقبلة ، من المتوقع أن تتخذ المحكمة العليا قرارًا بشأن دستورية حكم واحد من قانون الرعاية الميسرة - ويمكن أن يقرر بدوره إبطال القانون بأكمله. إذا حدث ذلك ، فقد تعود الولايات المتحدة إلى بلد يفتقر إلى سوق التأمين الصحي ACA. وفي خضم جائحة كبير ، أثار ذلك قلق مسؤولي الصحة.

"إذا عدنا عقارب الساعة الآن إلى الوراء ، فسنسمح لشركات التأمين مرة أخرى بمنع ملايين وملايين الأشخاص الذين يعانون من ظروف موجودة مسبقًا من الإصابة تغطية." يقول ليو نيسولا ، وهو عالم في العلاج المناعي للسرطان ومستشار طبي لـ COVID Act Now ، وهي منظمة غير ربحية تحلل بيانات فيروس كورونا المحلية ، لمجلة Health. "من المحتمل أن نفقد ذلك ، وهذه هي الضرورة الملحة التي يحاول الأشخاص في مجالي الصراخ بشأنها."

من الممكن أيضًا اعتبار تشخيص COVID-19 حالة موجودة مسبقًا في بعض الولايات وبعض شركات التأمين - تشخيص مشترك بين أكثر من 8.7 مليون أمريكي وما زال العدد في ازدياد. حتى إذا كان التشخيص نفسه غير مؤهل ، فإن ما يسمى بـ "المتعقبون لمسافات طويلة" - أولئك الذين يعانون من أعراض COVID-19 التي تستمر لأسابيع أو أشهر - أو أولئك الذين تلقوا رعاية في المستشفى لـ COVID-19 قد يُحرمون من التغطية لأي مستقبل العلاج المتعلق بالمرض.

"لا يمكن أن يؤدي COVID فقط إلى الإضرار برئتيك أو قلبك أو جهاز المناعة لديك" ، كما يقول الدكتور نيسولا. "يمكن أن يستمر لفترة طويلة ، وهذا الضرر طويل المدى لتلك الأعضاء الحيوية يمكن أن يؤدي إلى تفسير COVID باعتباره مرضًا تعتبره شركات التأمين موجودًا مسبقًا."

في هذه الأثناء الخبراء ينتظرون. يقول بوليتز: "من الصعب التكهن في هذه المرحلة بما قد تفعله المحكمة أو لا تفعله في هذه القضية". "نطاق القرارات ينتقل من رفض القضية إلى الاتفاق مع المدعين على أن القانون بأكمله قد ألغي - أو شيء ما بينهما. نحن فقط لا نعرف. "