يقول مركز السيطرة على الأمراض إن الأشخاص الذين يعانون من السمنة المفرطة معرضون لخطر أكبر لمضاعفات COVID-19 - لكن هل هم حقًا؟

ملاحظة المحرر: السمنة هي تشخيص طبي ولذلك فهي كلمة تستخدم في البحث الطبي. من أجل الوضوح والدقة عند الإبلاغ عن الدراسات ، يتم استخدام مصطلح "السمنة" عند الإشارة إليه في الأدبيات الطبية. في جميع الحالات الأخرى ، عند الاستشهاد بالنشطاء البدينين وأخصائيي التغذية والأطباء التابعين لـ HAES ، وعند استخدام صوت الكاتب نفسه ، يتم استخدام مصطلحي "وزن أكبر" و "جسم أكبر".

مراكز الأمراض يسرد برنامج التحكم والوقاية حاليًا 10 حالات مختلفة وعوامل خطر يمكن أن تزيد من فرصة إصابة الفرد بمرض شديد من COVID-19 - معظمها أمراض الجهاز التنفسي (مثل الربو وأمراض الرئة المزمنة) أو الحالات التي يمكن أن تعرض الجهاز المناعي للشخص للخطر ( مثل مرض السكري وأمراض الكبد). لكن أحد عوامل الخطر المذكورة في تلك القائمة أثار بعض الجدل: السمنة المفرطة. يشعر النشطاء البدينون - الأفراد الذين يروجون للقبول والمساواة بين الأجسام الأكبر - بالقلق من أن هذا القرار ، الذي ربما يكون مدعومًا ببيانات غير واضحة ، ليس فقط مزعجًا ، ولكنه ضار أيضًا.

وفقًا لمركز السيطرة على الأمراض ، السمنة الشديدة تحدده الوكالة على أنه مؤشر كتلة الجسم (BMI) الذي يبلغ 40 أو أكثر - يعرض الأشخاص لخطر أكبر للإصابة بمضاعفات COVID-19. السبب: يقال إن السمنة المفرطة تزيد من خطر حدوث مضاعفات COVID-19 الرئيسية المعروفة باسم متلازمة الضائقة التنفسية الحادة (ARDS) ، ويمكن أن تسبب صعوبات في قدرة الطبيب على تزويد الشخص بالدعم التنفسي. يضيف مركز السيطرة على الأمراض (CDC) أن السمنة المفرطة مرتبطة أيضًا بالعديد من الأمراض المزمنة الخطيرة والحالات الصحية الأساسية ، والتي يمكن أن تزيد أيضًا من خطر الإصابة بأمراض خطيرة من COVID-19.

عدد كبير من النشطاء البدينين والباحثين و الصحة في جميع الأحجام - ومع ذلك ، يتساءل الأطباء التابعون لـ (HAES) عما إذا كانت البيانات تظهر هذا الارتباط على الإطلاق ، ويقولون إنه من غير الواضح كيف يمكن أن تؤثر زيادة الوزن على خطر الإصابة بفيروس كورونا. بدلاً من ذلك ، يعتقدون أنه من المحتمل أن بعض أعضاء المجتمع الطبي يميلون إلى ثقافة رهاب الدهون بالفعل لوضع افتراضات خطيرة حول المخاطر في أوزان أعلى - وقد تعرض هذه الافتراضات الأرواح للخطر.

ما نعرفه حول COVID-19 يتغير باستمرار ، ولا تختلف البيانات المتعلقة بالمضاعفات المرتبطة بالوزن من COVID-19. "لأسابيع ، كان هناك الكثير من الرسائل إلى المحرر من المجلات العلمية التي كانت في الأساس عبارة عن أشخاص يعبرون عن رأي مفاده أن" السمنة "ستكون عامل خطر بدون أي دليل حقيقي" ، كريستي هاريسون ، RDN ، وهو معتمد في الأكل الحدسي مستشار ومؤلف كتاب مناهضة النظام الغذائي: استعد وقتك ، ومالك ، ورفاهيتك ، وسعادتك من خلال IntiutiveEating ، يخبر الصحة .

تحولت هذه الرسائل منذ ذلك الحين إلى دراسات أولية تم نشر بعضها في مجلات علمية ؛ أخرى متاحة فقط على خوادم ما قبل الطباعة. واحدة من أكبر الدراسات التي تحدد العلاقة بين السمنة والمرض الشديد من COVID-19 حتى الآن ، والتي تمت مشاركتها على خادم ما قبل الطباعة MedRxiv ولم تتم مراجعته بعد ، تأتي من باحثين في جامعة NYU Langone Health الذين حللوا بيانات من أكثر من 4000 COVID-19 المرضى الذين طلبوا الرعاية في المستشفى بين 1 مارس و 2 أبريل.

وفقًا للباحثين ، كان دخول المستشفى بسبب COVID-19 يعتمد بشكل أساسي على العمر (من المرجح أن يتم قبول أولئك الذين تتراوح أعمارهم بين 65 وما فوق) ، تليها السمنة (التي حددها مؤلفو الدراسة على أنها مؤشر كتلة الجسم فوق 30) ، وتاريخ من قصور القلب. أضافت ليورا هورويتز ، كبيرة مؤلفي الدراسة والأستاذة المساعدة في قسم صحة السكان في جامعة نيويورك لانغون ، في بيان صحفي أن `` السمنة أكثر أهمية بالنسبة لدخول المستشفى مما إذا كنت تعاني من ارتفاع ضغط الدم أو مرض السكري ، على الرغم من أن هذه العوامل غالبًا ما تكون معًا ، وهي أكثر أهمية من مرض الشريان التاجي أو السرطان أو أمراض الكلى أو حتى أمراض الرئة.

كان مؤلفو الدراسة يتطلعون لمعرفة ما إذا كانت السمنة نفسها ، غير المرتبطة بالأمراض ، يمكن أن تعرض شخصًا لخطر حدوث مضاعفات ، كما يقول المؤلف المشارك لهورويتز ، كريستوفر بيتريلي ، دكتوراه في الطب ، أستاذ مساعد في الطب في جامعة نيويورك لانغون هيلث. "لقد وجدنا أن السمنة تمثل بالفعل خطرًا مستقلاً للإصابة بمرض COVID-19 الشديد الذي يتطلب دخول المستشفى أو العناية المركزة ، حتى مع مراعاة حقيقة أن العديد من هؤلاء المرضى يعانون أيضًا من مرض السكري أو أمراض القلب ،" قال لـ Health .

يقول الدكتور بيتريلي إن دراسة جامعة نيويورك هي أول ورقة كبيرة تستخدم نماذج إحصائية متقدمة لتحديد عوامل الخطر المستقلة لمضاعفات COVID-19. لكن هاريسون ، الذي كتب مؤخرًا مقال رأي لـ Wired يجادل فيه بأن COVID-19 لا يميز بناءً على مؤشر كتلة الجسم وحده ، يشير إلى ورقتين أخريين تقدمان أيضًا بعض النتائج المعقولة حول الصلة بين COVID-19 والسمنة ، وتحديدًا مؤشر كتلة الجسم المرتفع كمخاطرة.

الأول هو التقرير الأسبوعي للمراضة والوفيات لمراكز مكافحة الأمراض والوقاية منها ، والذي نُشر في البداية في 8 أبريل ، والذي نظر في البيانات السريرية لـ 1482 مريضًا تم نقلهم إلى المستشفى بسبب COVID-19 خلال مارس 2020 ، وهو الشهر الأول للمراقبة الأمريكية. من بين أولئك الذين تم نقلهم إلى المستشفى ، كان لدى 178 مريضًا - أو 12 ٪ من عينة الدراسة بأكملها - معلومات متاحة عن الحالات الأساسية ، ومن بين هؤلاء 178 مريضًا ، تم تصنيف 48.3 ٪ على أنهم يعانون من السمنة. أما الدراسة الأخرى ، وهي دراسة فرنسية صغيرة نُشرت في مجلة Obesity ، فقد نظرت إلى 124 مريضًا من COVID-19 تم إدخالهم في العناية المركزة. خلص الباحثون إلى أنه ، بجانب كونك ذكرًا ، فإن خطر الحاجة إلى التهوية الميكانيكية الغازية (المعروف أيضًا باسم استخدام جهاز التنفس الصناعي) يزداد مع زيادة مؤشر كتلة الجسم ، وكان أكبر في أولئك الذين لديهم مؤشر كتلة الجسم 35 أو أكثر.

على الرغم من أن هاريسون تشير بالفعل إلى تلك الدراسات القليلة التي تبدو معقولة ، إلا أنها لاحظت أن البحث الذي يبحث عن الأشخاص ذوي الوزن المرتفع يكون عادةً متحيزًا وغالبًا ما يكون معيبًا. في الواقع ، يبدو أن الكثير من البيانات التي لدينا حاليًا ليست أكثر من مجرد مرآة لما يبدو عليه حجم الجسم في عموم السكان. "هل هو في الواقع عامل خطر ، أم أنه ارتباط ، أم أنه يعكس عامة السكان؟ تقول ميشيل ماي ، طبيبة أسرة متقاعدة تدرس الآن عن الأكل اليقظ: "عدد قليل جدًا من التقارير التي نظرت إليها تحاكي بشكل كبير عامة السكان".

يتخذ أحد هذه التقارير من المركز الوطني للتدقيق والبحوث في العناية المركزة في المملكة المتحدة خطوة لتركيب رسم بياني لتوزيع مؤشر كتلة الجسم في الدولة على بيانات مؤشر كتلة الجسم التي تم جمعها من المرضى في المستشفيات بفيروس كورونا. في حين أن الرسم البياني يظهر عددًا أكبر من البدناء (تم تحديده سريريًا من قبل الباحثين على أنهم لديهم مؤشر كتلة جسم يبلغ 30 أو أكثر) من المرضى الذين لا يعتبرون يعانون من السمنة ، فإنه يظهر أيضًا عددًا أكبر من الأشخاص ذوي الوزن المرتفع في المملكة المتحدة بشكل عام. يبدو أيضًا أن عدد مرضى السمنة المفرطة (أولئك الذين لديهم مؤشر كتلة الجسم 40 أو أكثر) يسير على الطريق الصحيح مع النسبة المئوية في عموم السكان.

تظهر التقارير الواردة من الولايات المتحدة اتجاهات مماثلة. فحصت البيانات المأخوذة من منشأة رعاية طويلة الأمد في مقاطعة كينج ، واشنطن في مجلة نيو إنجلاند جورنال أوف ميديسين ، حالات COVID-19 المؤكدة لدى المقيمين والموظفين والزوار ، ووجدت من بين أولئك الذين لديهم بيانات عن الحالات الأساسية ، أن 22 ٪ لديهم مؤشر كتلة الجسم 30 أو أكثر - نفس النسبة المئوية لسكان مقاطعة كينج بشكل عام الذين يعتبرون يعانون من السمنة ، وفقًا لأحدث البيانات من وزارة الصحة العامة بالمقاطعة. الأمر نفسه ينطبق على تقرير مركز السيطرة على الأمراض (CDC) الذي يوضح أن 48.3 ٪ من أولئك الذين لديهم بيانات متاحة في المستشفى لـ COVID-19 يعتبرون أيضًا يعانون من السمنة - تشبه إلى حد كبير أحدث البيانات من مركز السيطرة على الأمراض ، والتي ذكرت في عام 2018 أن انتشار السمنة في الولايات المتحدة هو 42.4٪.

في المتوسط ​​، يبدو أن عدد مرضى COVID-19 ذوي الوزن المرتفع والمصابين بأمراض خطيرة في الولايات المتحدة هو تقريبًا نفس عدد الأشخاص ذوي الوزن المرتفع بشكل عام ، مما يشير إلى ما نعرفه بالفعل: هذا الفيروس هو تؤذي كل منا.

وكتبت في Wired أن أحد العيوب الكبيرة في الدراسات المعقولة التي أشار إليها هاريسون هو أنها لا تتحكم في الظروف الاجتماعية المهمة مثل العرق والوضع الاجتماعي والاقتصادي وحتى جودة الرعاية. تميل المجتمعات الاجتماعية والاقتصادية المنخفضة ، على سبيل المثال ، إلى أن يكون لديها نسبة أكبر من الأفراد ذوي الوزن المرتفع ، ويشكل الأشخاص ذوو الوضع الاجتماعي والاقتصادي المنخفض أيضًا نسبة كبيرة من العمال الأساسيين الذين يتعين عليهم الخروج من المنزل والمخاطرة بالإصابة بـ COVID-19 كل يوم. مما لا يثير الدهشة ، أن هذه العوامل الاجتماعية نفسها هي التي تفسر سبب وفاة المواطنين الأمريكيين من أصل أفريقي بسبب COVID-19 بمعدلات تنذر بالخطر ، مقارنة بنظرائهم البيض. (في شيكاغو ، على سبيل المثال ، يمثل الأمريكيون من أصل أفريقي 30٪ فقط من السكان - لكنهم يشكلون 68٪ من عدد وفيات فيروس كورونا). وفقًا للدكتور ماي ، فإن العلاقة بين COVID-19 والأشخاص ذوي الوزن المرتفع هي مشكلة متعددة العوامل حيث تتراكم المحددات الاجتماعية للصحة مثل الدخل والعنف والصدمات والتمييز والعنصرية. "

" فوبيا الخوف وراء معظم تفسيرات البيانات المتعلقة بفيروس كورونا والوزن المرتفع "، كما يقول ليندو بيكون ، دكتوراه ، مؤلف كتاب "الصحة في كل حجم". "نظرًا لأنه لا يمكنك فصل تأثير السمنة مقابل كونك ضحية لوصمة العار بسبب السمنة ، فمن المريب أن تنسب أي شيء يظهر في الأجسام الكبيرة إلى السمنة نفسها." إن زيادة الوزن - خاصةً عندما يندرج هذا الوزن ضمن فئة السمنة المفرطة في مركز السيطرة على الأمراض - في ثقافة الخوف من السمنة يعني مواجهة التمييز اليومي أحيانًا: فالناس ينادونك بأسماء أثناء سيرك في الشارع ، مما يمنحك مظهراً قذرًا وأنت تحاول شراء البقالة ، أو الاستهجان عليك من مرور السيارات. تقول لويز ميتز ، طبيبة الطب الباطني في ولاية كارولينا الشمالية: "مواجهة الصدمة العاطفية لوصمة العار الناتجة عن الوزن لسنوات قد تعرض الناس للخطر". تُظهر الأبحاث السابقة أن مواجهة تمييز مستمر مثل هذا يمكن أن يزيد من احتمالية الإصابة بالالتهابات المزمنة ، والتي ترتبط بدورها بالأمراض التي تزيد من خطر الإصابة بـ COVID-19 مثل أمراض القلب والسرطان والربو والسكري.

يقول الدكتور ميتز: "هناك عوامل سببية أخرى يمكن أن تتوسط فيما نراه أيضًا". وضربت مثالاً على ركوب الوزن أو "حمية اليويو". العديد من الأشخاص ذوي الوزن المرتفع لديهم تاريخ من ركوب الوزن ، والوجبات الغذائية غير فعالة وتؤدي إلى استعادة الوزن لدى غالبية الناس. يقول الدكتور ميتز ، مثل الكثير من وصمة العار المتعلقة بالوزن ، فقد أظهرت الأبحاث أن ركوب الوزن يزيد من مخاطر الإصابة بأمراض مثل السكري وارتفاع ضغط الدم.

ويضيف الدكتور ميتز أنه نظرًا لانحياز الوزن في الرعاية الصحية ، فإن الأشخاص ذوي الوزن المرتفع يميلون أيضًا إلى تأجيل طلب الرعاية الطبية. قد يعني هذا شيئين: الأشخاص ذوي الوزن المرتفع الذين يدخلون المستشفى ويعانون من أعراض COVID-19 يمكن أن يبدأوا في المرض أكثر من الآخرين ، بعد أن أمضوا سنوات في تجنب الرعاية الطبية ؛ أو قد يستمرون في تجنب الذهاب إلى الطبيب للتحقق من أعراض COVID-19 المحتملة حتى تصبح أعراضهم خطيرة بالفعل.

في هذا السياق ، أشارت مجموعة من الأطباء الذين كتبوا افتتاحية في مجلة Obesity إلى مشكلات البنية التحتية التي يمكن أن تنشأ بمجرد وصول المرضى ذوي الوزن المرتفع إلى المستشفى. "الأشخاص الذين يعانون من السمنة المفرطة والذين يصابون بالمرض ويحتاجون إلى عناية مركزة يواجهون تحديات في إدارة المرضى - المزيد من أسرة علاج البدانة في المستشفيات ، وتنبيب أكثر صعوبة ، وصعوبة الحصول على تشخيص التصوير (هناك حدود للوزن على آلات التصوير) ، وأكثر صعوبة في الوضع والنقل من قبل طاقم التمريض. " يمكن للأشخاص ذوي الوزن المرتفع أن يواجهوا رعاية أقل في المستشفى لمجرد حقيقة أن المستشفى ليس لديها معدات كافية أو لأن الأطباء هناك لم يتم تدريبهم على تنبيب شخص مثلهم.

مع وجود كل هذه العوامل في الخلفية ، من المستحيل إثبات أن الوزن المرتفع هو عامل خطر مستقل لمضاعفات COVID-19 ، خاصةً مع البيانات الأولية المتوفرة لدينا الآن. يقول هاريسون عن البيانات وإدراج مركز السيطرة على الأمراض للسمنة الشديدة في مجموعاتهم المعرضة للخطر: "وجهة نظري هي أنهم كانوا يبحثون عن أجسام سمينة". "وعندما تبحث عن شيء من هذا القبيل ، تأطير بحثك بهذه الطريقة ، تجده أحيانًا."

من بين الأسباب الرئيسية للوفيات المرتبطة بـ COVID-19 حالة تسمى متلازمة الضائقة التنفسية الحادة (ARDS) ، وهي إصابة رئوية التهابية تؤدي إلى انخفاض مستويات الأكسجين بشكل خطير في دم الشخص. متلازمة الضائقة التنفسية الحادة هي أحد الأسباب التي تجعل المستشفيات بحاجة ماسة إلى أجهزة التنفس الصناعي لعلاج الأشخاص الذين يعانون من أعراض COVID-19 الشديدة.

إنها حالة خطيرة ومميتة في كثير من الأحيان ، وحتى مركز السيطرة على الأمراض لاحظ زيادة خطر الإصابة بمتلازمة الضائقة التنفسية الحادة كسبب يجعل السمنة المفرطة جزءًا من معاييرهم عالية المخاطر. ومع ذلك ، بحث التحليل التلوي لعام 2017 في مجلة Critical Care في الدراسات التي تشمل كل من ARDS و BMI بين عامي 1946 و 2016 ، ووجد أن الوزن الزائد ، حتى الوزن الذي يعتبر سمنة شديدة يمكن أن يوفر فائدة وقائية من الموت من الحالة. مقارنة بنقص الوزن والوزن الطبيعي - وهو الإسهاب الفعلي من الدراسة ، التي تؤهل الوزن الطبيعي كمؤشر كتلة الجسم 18.5-25 ، ونقص الوزن كمؤشر كتلة الجسم أقل من 18.5 - المرضى في هذه الدراسات ، المرضى الذين اعتبروا زائدي الوزن (مؤشر كتلة الجسم 25- 30) ، والسمنة (مؤشر كتلة الجسم 30-40) ، والسمنة الشديدة (مؤشر كتلة الجسم أكثر من 40) ظلوا على قيد الحياة في كثير من الأحيان.

هذه النتائج على وجه الخصوص - أن الوزن الأعلى قد يكون له فوائد وقائية ضد أمراض معينة مثل متلازمة الضائقة التنفسية الحادة وتم تسميته في النهاية بـ "مفارقة السمنة" نظرًا لدراسات متعددة حول هذا الموضوع - حيرت الباحثين الطبيين لسنوات. يشير أحد التفسيرات المحتملة ، وفقًا لمقال بحثي آخر عام 2017 نُشر في مجلة Critical Care ، إلى دليل على وجود "سحابة تكييف مسبقة" حيث قد تسبب السمنة التهابًا منخفض الدرجة "يحمي الرئة لاحقًا من المزيد من الإهانات".

يقول هاريسون إن مثل هذه النتائج مهمة ، لا سيما في سياق COVID-19. حتى لو كان حجم الجسم الأكبر يمثل خطرًا على دخول المستشفى أو دخول وحدة العناية المركزة ، فهناك الكثير من التحيز الذي لا يمكنني الجزم به ، ولكن حتى إذا كان هناك خطر إضافي ، فقد لا تزال هناك فائدة من حيث تقول: "تقل احتمالية الوفاة من COVID-19 إلى أن تكون في جسم أكبر". في النهاية ، مثل البيانات التي تربط بين COVID-19 والوزن المرتفع ، تُظهر هذه الدراسات أيضًا ارتباطًا وليس علاقة سببية ، لذلك من المستحيل القول أن زيادة الوزن تحمي الأشخاص في الواقع من متلازمة الضائقة التنفسية الحادة ، لكن هاريسون يقول إنه قد ينتهي بنا المطاف برؤية هذه المقايضة.

بغض النظر عن الفوائد الوقائية المحتملة لامتلاك جسم أكبر ، أو الصلة المحتملة بين الأفراد ذوي الوزن المرتفع ومعدلات الاستشفاء ، يشعر الناشطون البدينون بالقلق من أن مجرد تصنيفهم كمجموعة عالية الخطورة قد يؤدي إلى مزيد من التمييز في المستشفيات والاستمرار لهم من الوصول إلى الموارد اللازمة في حالة مرضهم. وحتى لو كان الوزن المرتفع يمثل بلا شك خطرًا مستقلاً للمضاعفات الناجمة عن COVID-19 ، فلا توجد حاليًا نصيحة خاصة لأولئك الموجودين في أجسام أكبر حول كيفية حماية أنفسهم. (تقدم نشرة مركز السيطرة على الأمراض (CDC) للأشخاص في الفئات المعرضة للخطر نفس النصيحة التي يحصل عليها الجميع: البقاء في المنزل ، واغسل يديك ، وتجنب الاتصال الوثيق ، وتنظيف وتعقيم الأسطح ، والابتعاد عن الرحلات البحرية.)

بدلاً من ذلك لمساعدة الأشخاص ذوي الوزن المرتفع حقًا ، يشعر النشطاء البدينون بالقلق أيضًا من أن تصنيفهم على أنهم مجموعة عالية الخطورة يحرض فقط على المزيد من اللوم على من هم في أجسام أكبر ، مما يعني أنهم إذا مرضوا واضطروا للذهاب إلى المستشفى ، فإنهم فعلوا ذلك لأنفسهم . في المقابل ، تؤدي هذه الآثار فقط إلى زيادة الخوف ، وربما تؤدي إلى مزيد من التمييز من مقدمي الرعاية الصحية للأشخاص ذوي الوزن المرتفع الذين يحتاجون إلى رعاية طبية.

بدأت المستشفيات بالفعل في الحديث عن حالة الفرز المحتملة هذه وتشير بعض التقارير إلى أن بعض المستشفيات قد تتخذ نهجًا نفعيًا يفضل الأشخاص الذين يعتقد الأطباء أن لديهم أفضل فرصة للبقاء على قيد الحياة. في هذه الحالة ، يمكن أن يؤدي تصنيفك على أنها مجموعة عالية الخطورة بسهولة إلى إبعاد الأشخاص ذوي الوزن المرتفع جانبًا لأن الأطباء افترضوا أنهم سيمرضون أكثر من الشخص الموجود في أسفل القاعة. على الرغم من أن هذا ليس واقعًا بعد ، إلا أن هاريسون يقول إنه `` أمر مستهجن أخلاقياً ... إنشاء تسلسل هرمي لمن يحصل على الرعاية بناءً على هذه الوصمات الموجودة مسبقًا الموجودة في مجتمعنا: وصم الأشخاص بأجساد أكبر ، ووصم الأشخاص ذوي الإعاقة ، ووصم كبار السن . '

في محاولة للرد ، يستخدم الأشخاص ذوو الوزن المرتفع علامات تصنيف مثل #weareessential و #nobodyisdispoable و #noICUgenics على Instagram و Twitter للتوسل إلى العاملين في مجال الرعاية الصحية للتفكير في حياتهم ، إذا وصلنا إلى يشير إلى نقص الموارد مثل أجهزة التنفس الصناعي ويتعين على الأطباء اختيار من يتلقى العلاج ومن لا يتلقى العلاج. في رسالة مفتوحة إلى المهنيين الطبيين ، كتب أولئك الذين ينتمون إلى حركة #nobodyis -able: "قبل COVID-19 ، كان لدى المجتمعات المهمشة سبب للخوف من التحيز في الأوساط الطبية. نحن خائفون من أن نقتل على أيدي الأشخاص الذين من المفترض أن يهتموا بنا. دعونا نحمي بعضنا البعض ونقاتل من أجل الموارد والسياسات التي نحتاجها لتجاوز حالة الطوارئ هذه معًا. "