لماذا تخضع الكثير من النساء لعمليات استئصال الثدي المزدوجة التي قد لا تحتاج إليها؟

في ديسمبر الماضي ، تلقت كاثي بريسلر الأخبار التي يخشى الكثير منا منها: كشفت الخزعة أن كتلة مشبوهة في ثديها الأيمن كانت في الواقع سرطانًا. أخبرها الجراح أنها مرشحة جيدة لاستئصال الكتلة الورمية لأن الورم أصغر من 2 سم - يمكنهم إزالته والحفاظ على ثدييها. لكن والدة بريسلر وجدتها توفيا بسبب سرطان الثدي ، لذا بدلاً من ذلك أخبرت جراحها أنها تريد استئصال ثديين.

"أجرت أمي استئصال ثدي واحد في المرة الأولى التي تم تشخيصها فيها ، وهي في الثلاثينيات من عمرها ، ثم استئصال الثدي الثاني عندما اكتشفوا سرطانًا في ثديها الآخر بعد 20 عامًا. وبين ذلك ، كان لديها عدد لا يحصى من صور الثدي بالأشعة السينية والقلق المستمر ، كما تقول بريسلر ، وهي مديرة مستشفى تبلغ من العمر 56 عامًا في تاكوما ، واش. "لم أرغب في المرور بذلك. كنت أرغب في خلعهما والتخلص منه ".

حتى قبل عقد من الزمن ، كان علاج السرطان في أحد الثديين عن طريق إزالة كليهما - المعروف باسم استئصال الثدي الوقائي المقابل (" المقابل "يعني الجانب المقابل ، و "وقائي" بمعنى وقائي) - كان سيبدو خيارًا جذريًا. ولكن في هذه الأيام ، أصبحت التكلفة لكل ألف ظهور شائعة بشكل متزايد - وهو اتجاه يثير قلق بعض الأطباء لأنه ، في معظم الحالات ، لا يوجد سبب طبي مقنع للتخلص من الثدي السليم. يقول مايكل سابيل ، رئيس قسم جراحة الأورام في المستشفى ، "المزيد من النساء المشخصات حديثًا يأتون إلى العيادة ، وبدلاً من السؤال ،" ما هي خيارات العلاج المتاحة لي؟ "، فإنهم يقولون ،" أريد إزالة الثديين ". جامعة ميشيغان. "هذا ليس بالضرورة اختيارًا خاطئًا ، لكننا نريد التأكد من أن المرضى يفعلون ذلك للأسباب الصحيحة - وأن يعرفوا ما الذي يدخلون فيه."

الأرقام تفتح العين: في دراسة تم نشره في وقت سابق من هذا العام ، وجد الباحثون في مستشفى بريجهام والنساء أن نسبة النساء المصابات بالسرطان من المرحلة 1 إلى المرحلة 3 في ثدي واحد اللاتي قررن أن يكون لديهم CPM أكثر من ثلاثة أضعاف بين عامي 2002 و 2012 ، من أقل من 4 في المائة إلى ما يقرب من 13 في المائة . "لم أتفاجأ ، لأنني أراها كل يوم في ممارستي - لكنها مقلقة إلى حد ما" ، كما تقول مؤلفة الدراسة الكبيرة ميهرا جولشان ، رئيسة قسم جراحة الأورام في بريجهام أند وومن. "استئصال الثدي المزدوج لا يخلو من المخاطر ، لا سيما عندما يكون لديك إعادة بناء أيضًا - وهو ما تختاره غالبية النساء. وهو لا يزيد من فرصتك في النجاة من السرطان ، لأنه من غير المرجح أن ينتشر سرطان الثدي إلى الثدي الآخر ". بعبارة أخرى ، إذا كان هدفك هو التغلب على السرطان الذي تعانين منه ، فمن المرجح أن تمنحك إزالة الثدي الصحي القليل من ميزة البقاء على قيد الحياة ، إن وجدت. فلماذا تفعل الكثير من النساء ذلك؟

يتصدر القلق القائمة. عندما تم تشخيص كريستين هانت ، 48 عامًا ، من بروكلين ، كونيتيكت ، بالمرحلة الأولى من سرطان الثدي المقاوم للعلاج الكيميائي في عام 2014 ، وهو نفس العام الذي تم فيه تشخيص والدتها للمرة الثانية ، علمت أنها تريد استئصال الثديين. مثل والدة كاثي بريسلر ، أجرت والدة هانت عملية استئصال ثدي واحدة ثم أصيبت بالسرطان في ثديها الآخر بعد عقود. يقول هانت: "لم أكن أرغب في القلق باستمرار عندما أو إذا كان الحذاء الآخر سوف يسقط".

من الطبيعي أن تشعر النساء المصابات بسرطان الثدي بالقلق من الخلايا السرطانية المزروعة حتى في الثدي الآخر - ويمكن أن يحدث ذلك ، كما يقول تود تاتل ، دكتوراه في الطب ، رئيس قسم جراحة الأورام في كلية الطب بجامعة مينيسوتا. يقول: "لكن الخوف يمكن أن يجعلك تبالغ في تقدير المخاطر". في دراسة استقصائية أجراها الدكتور تاتل وزملاؤه منذ عدة سنوات ، وجدوا أن النساء المصابات بالسرطان في أحد الثديين يعتقدن أن احتمالات إصابتهن بورم قاتل في الثدي الآخر كانت أكثر من 30 في المائة - "أعلى بكثير من الخطر الفعلي البالغ 4 إلى 5 في المائة ".

قد يقوم الأطباء عن غير قصد بتغذية قلق النساء من خلال طلب المزيد من التصوير بالرنين المغناطيسي لكلا الثديين لأولئك الذين تم تشخيصهم حديثًا ، يضيف الدكتور سابيل. نظرًا لأن التصوير بالرنين المغناطيسي يوفر صورًا أكثر حساسية لأنسجة الثدي من صور الثدي الشعاعية ، فمن المرجح أن يكتشفوا تشوهات تبدو مشبوهة - ولكنها غير مؤذية في النهاية - في الثدي الخالي من السرطان. يقول الدكتور سابل: "قد يخيف ذلك بعض النساء ويدفعن إلى التفكير في أنه يجب إزالة ثدي سليم فقط تحسباً".

ولكن حتى إذا فهمت الاحتمال المنخفض للإصابة بالسرطان في الثدي الآخر ، فلا يزال من الصعب تهدئة مخاوفك - الخوف من حدوث طفرات في كل مرة تقوم فيها بإجراء تصوير الثدي بالأشعة السينية أو تشعر بشيء غير عادي في ثديك ، كما تلاحظ شوشانا روزنبرغ ، ScD ، عالم الأوبئة في معهد دانا فاربر للسرطان في بوسطن. على مدار عقد من الزمان ، تحملت نيكول ويت ، 47 عامًا ، من براندون بولاية فلوريدا ، سبع خزعات لنتائج مشبوهة في التصوير الشعاعي للثدي قبل أن تخضع أخيرًا لاستئصال الثديين في عام 2013. "تم تشخيص أختي بسرطان الثدي في الثلاثينيات من عمرها ، لذلك بدأت في الحصول على "تصوير الثدي بالأشعة في وقت مبكر حقًا" ، كما تقول. "كان لدي الكثير من الخزعات ، وشعرت أنني كنت أقوم بعملية استئصال الثدي قطعة قطعة. كان مرهقا بشكل لا يصدق. عندما كشفت الخزعة الأخيرة عن وجود خلايا لم تكن سرطانية ولكنها لم تكن طبيعية بنسبة 100 في المائة ، أيضًا ، اتفقت أنا وطبيبي على أنه ينبغي إجراء عملية استئصال الثديين. لقد كان من المريح أن أترك هذه المشكلة ورائي. "

كلما كنت أصغر سنًا ، زاد الوقت المتاح لديك لاحتمال الإصابة بسرطان ثانٍ - وهذا يمكن أن يجعل القلق اعتبارًا قويًا للنساء في العشرينات من العمر و الثلاثينيات ، كما يقول روزنبرغ. "يمكنك إخبار امرأة شابة أن خطر الإصابة بسرطان الثدي المقابل منخفض ، لكن خطر إصابتها بالسرطان في المقام الأول منخفض - لذا فإن التطمينات تذهب إلى حد بعيد. وإذا كان لدى النساء أطفال صغار ، فغالبًا ما يكون أول ما يفكرون فيه هو رغبتهن في التواجد لمشاهدة أطفالهن يكبرون ". "إذا كنت لا تعتقد أنه يمكنك تحمل الضغط والقلق من إجراء تصوير الثدي بالأشعة السينية كل ستة أشهر ، فقد يكون استئصال الثدي الوقائي هو الخيار الصحيح. ومع ذلك ، ربما لا تكون الجراحة أفضل علاج للقلق ".

ومع ذلك ، لا يقتصر الأمر على القلق الذي يقود هذا الاتجاه ؛ كان هناك أيضًا تحول طفيف في المواقف لصالح استئصال الثدي المزدوج والذي قد يشجع المزيد من النساء هذه الأيام على الذهاب للعلاج الأكثر تشددًا. "كما أشار المؤرخون الطبيون ، قبل 50 عامًا ، كان الأطباء أكثر ميلًا للتوصية بأن تجري النساء عمليات استئصال ثدي جذرية ، لذلك شعرت النساء أن تحمل مسؤولية صحتهن يعني الحفاظ على ثديهن من خلال إجراء استئصال الورم بالإشعاع" ، كما تقول كارين هيرلي ، دكتوراه ، طبيب نفساني إكلينيكي في مدينة نيويورك متخصص في مخاطر الإصابة بالسرطان الوراثي. اليوم ، ويرجع ذلك جزئيًا إلى التغطية الإخبارية للطفرات الجينية ، تميل النساء إلى اعتبار استئصال الثدي المزدوج خيارًا مُمكّنًا ، كما يقول هيرلي: "لا يوجد الكثير من الحديث عن شجاعة النساء اللواتي يخترن الاحتفاظ بأثداءهن والحفاظ على أنظمة الفحص. ”

ينبع هذا التغيير في المواقف جزئيًا من التغطية الإعلامية للمشاهير المصابين بسرطان الثدي ، كما يقول د. سابل. قام هو وزملاؤه مؤخرًا بتحليل التقارير الإخبارية من عام 2000 إلى عام 2012 - السنوات التي ارتفع فيها معدل التكلفة لكل ألف ظهور أعلى من أي وقت مضى - ووجدوا أنه عندما خضعت النجمة لاستئصال ثديي ثنائي (مزدوج) ، كان علاجها محور القصة ، وتميل التغطية أن تكون إيجابيًا ، ولم يتم توضيح مخاطر وفوائد الاختيار. يقول الدكتور سابيل: "في المقالات التي تتحدث عن المشاهير الذين خضعوا لعمليات استئصال الثدي من جانب واحد أو استئصال الورم ، غالبًا ما لم يتم ذكر علاجهم". "يمكن للمشاهير التأثير على الاتجاهات ، حتى عندما يتعلق الأمر بالقرارات الصحية الرئيسية."

ولكن غالبًا ما تكون هناك حقيقة مهمة واحدة غير واضحة في التغطية الإعلامية: بعض المشاهير الذين خضعوا لعملية استئصال الثدي المزدوج لديهم بالفعل طفرة جينية يعرضهن لخطر غير عادي للإصابة بسرطان الثدي. بالنسبة لما يقدر بـ 250.000 إلى 415.000 امرأة في الولايات المتحدة مصابات بطفرة في جين BRCA1 أو BRCA2 - بما في ذلك أنجلينا جولي ، التي احتلت العناوين الرئيسية
في عام 2013 عندما خضعت لعملية استئصال الثدي المزدوجة الوقائية - يمكن للجراحة أن تقلل من احتمالات الإصابة بالمرض بأكثر من 90 بالمائة. اعتبرت الشبكة الوطنية الشاملة للسرطان (NCCN) ، وهي المنظمة التي تضع إرشادات الممارسة السريرية القائمة على الأدلة ، أن استئصال الثدي المزدوج الوقائي خيار قابل للتطبيق للنساء المصابات بطفرات جينية.

ومع ذلك ، توصي NCCN بعدم إجراء CPM للنساء. من تم تشخيص إصابتهن بسرطان الثدي في ثدي واحد ولا يحملن طفرة عالية الخطورة. يتفق معظم جراحي الثدي مع هذه النصيحة. كشفت دراسة استقصائية حديثة شملت 601 من جراحي الثدي أنه في حين أن 95 في المائة كانوا مرتاحين لإجراء CPM على النساء المصابات بطفرات سرطان الثدي BRCA ، فإن 34 في المائة فقط كانوا مرتاحين لإجراء الجراحة على النساء المعرضات لخطر متوسط. في تموز (يوليو) ، أصدرت الجمعية الأمريكية لجراحي الثدي بيانًا مفاده أنه يجب عدم تشجيع إجراء CPM للنساء ذوات الخطورة المتوسطة المصابات بالسرطان في ثدي واحد.

"أذكر دائمًا استئصال الثدي المقابل كخيار — ولكن إذا لم تكن المريضة يقول الدكتور سابيل: "من غير المحتمل أن تستفيد ، أشرح لماذا لا أدافع عن هذا النهج". "لكن معظم المرضى الذين اختاروا ذلك قرروا بالفعل أن هذا هو الطريق الذي يريدون اتباعه قبل التحدث إلى الجراح ، على الرغم من أن معظمهم ليس لديهم أي طفرات معروفة تعرضهم لخطر متزايد للإصابة بسرطان الثدي." / ص>

هناك عاملان آخران يلعبان دورًا على الأرجح في قرارات المرأة بالحصول على التكلفة لكل ألف ظهور: أولاً ، الجراحة مغطاة بالتأمين. تقول Shelley Hwang ، رئيسة قسم جراحة الثدي في جامعة Duke: "أعتقد أنه يجب تغطيتها ، لكن النساء بلا شك ستشعرن بالاختلاف حيال ذلك إذا لم يكن كذلك". ثانيًا ، تحسنت تقنيات استئصال الثدي وإعادة البناء - ومن الأسهل إنشاء ثديين متماثلين إذا قمت بإجراء كلا الجانبين في نفس الوقت ، كما تقول ديانا أتاي ، جراح الثدي وأستاذ الجراحة الإكلينيكي المساعد في كلية ديفيد جيفن للطب في جامعة كاليفورنيا، لوس أنجلوس. تقول الدكتورة أتاي: "تهتم العديد من النساء بمظهر أكثر طبيعية للثدي ، مع الحد الأدنى من التندب والتناسق".

عندما علمت جينيفر بولستاد ، مهندسة المناظر الطبيعية البالغة من العمر 40 عامًا في بروكلين ، نيويورك ، أنها مصابة بسرطان في صدرها الأيمن ، قبل ثماني سنوات ، اعتقدت أنها ستخضع لعملية استئصال الثدي في هذا الجانب فقط. تقول: "كنت أنا وزوجي نحاول إنجاب الأطفال ، وأردت حقًا الرضاعة الطبيعية". ولكن عندما أخبرها طبيبها أن نوع الورم الذي أصيبت به - سرطان الفصيص الغازي - زاد بشكل طفيف من خطر إصابتها بسرطان الثدي غير المصاب ، قررت إجراء عملية استئصال الثدي المزدوجة والتضحية بقدرتها على الرضاعة الطبيعية.

"ليس لدي أي طفرة جينية معروفة ، لكني شاهدت عمّتين يتم تشخيصهما بالمرض وموت واحدة في الثلاثينيات من عمرها. لم أكن أريد أن أعيش في خوف لبقية حياتي ". "ومع ذلك ، عندما كنت حاملًا بابني بعد بضع سنوات ، حزنت حقًا على فقدان ثديي ، وكانت هناك عواقب لم أتوقعها ، مثل حقيقة عدم وجود إحساس في ثديي" - وهو أمر شائع الآثار الجانبية لاستئصال الثدي وإعادة بنائه.

لا تندم معظم النساء اللواتي يحصلن على CPM على قرارهن ، ولكن تظهر الدراسات أن العديد من النساء يرغبن في معرفة المزيد عن المقايضات قبل الشروع في الإجراء ، كما يقول د. هوانج. من المهم أن نفهم ، على سبيل المثال ، أن النساء اللائي يخضعن للتكلفة لكل ألف ظهور ليس لديهن جودة حياة أعلى ، في المتوسط ​​، من أولئك اللائي اخترن خيارات العلاج الأقل تدخلاً - وقد يكون لديهن مستويات أقل من الصحة البدنية ، وفقًا لـ دراسة للدكتور هوانج ، لأن الجراحة نفسها لها آثار جانبية يمكن أن تسبب مشاكل طويلة الأمد. على سبيل المثال ، يعاني ما يصل إلى ثلث النساء من ألم مزمن بعد استئصال الثدي مع إعادة البناء ، كما يقول الدكتور هوانج. وتضيف: "يمكن أن تصاب بالعدوى أيضًا ، والجروح التي لا تلتئم". "قد لا تغير هذه العوامل رأيك ، ولكن يجب أن تكون على دراية بها قبل الالتزام بالجراحة."

يعد وجود فهم واضح للمخاطر والفوائد أمرًا بالغ الأهمية بشكل خاص للنساء السلبيات BRCA المشخصات سرطان الأقنية الموضعي (المعروف أيضًا باسم سرطان المرحلة 0) ، خلايا غير طبيعية محتملة التسرطن في قنوات الحليب - 31 بالمائة منهم يختارون CPM ، في دراسة حديثة ، على الرغم من أنه يمكن علاج DCIS منخفض الخطورة في كثير من الأحيان بأمان من خلال عدم القيام بأي شيء سوى الحصول على تصوير الثدي بالأشعة السينية بانتظام للتأكد من أن الحالة لم تتطور ، كما يقول الدكتور هوانج. "استئصال الثدي هو ثمن باهظ يجب دفعه مقابل مرض من غير المرجح أن يقتلك" ، كما تلاحظ.

تقول كاثي بريسلر إن حقيقة أن استئصال الثدي المزدوج كان أكثر توغلاً بكثير من استئصال الكتلة الورمية لم يقلقها مسبقًا ، ولكن انتهى بها الأمر لتصبح عملية جراحية أكبر مما كانت تتوقعه. بعد ذلك مباشرة ، بدأ جلد أحد ثدييها يموت ؛ لإنقاذه ، كان عليها أن تستلقي لساعات في غرفة شديدة الضغط مليئة بالأكسجين بنسبة 100 في المائة يوميًا لمدة خمسة أسابيع. وتضيف: "نظرًا لأن الجراح يقطع عضلاتك لإفساح المجال لموسعات الأنسجة ، التي يضعونها قبل الزرع كجزء من إعادة البناء ، فلديك ذراعي T. rex في البداية" ، وكان ألمي شديدًا في المرة الأولى إسبوعين." قد يتطلب استئصال الثدي مع إعادة البناء عمليات جراحية متعددة تستغرق عدة ساعات (كل منها مع أسابيع من التعافي) تمتد لعدة أشهر.

في المقابل ، استئصال الكتلة الورمية عملية بسيطة نسبيًا. يقول الدكتور سابل: "نقوم بعمل شق صغير ، وهو ينطوي على مخاطر منخفضة ، ومعظم النساء لديهن نتيجة تجميلية ممتازة". (ومع ذلك ، لا يزال معظم المرضى يحتاجون إلى الإشعاع).

لكن بريسلر لا يندم على ذلك. كشف تقرير علم الأمراض بعد الجراحة عن ثلاثة أورام أخرى في ثديها الأيمن. تبين أيضًا أن سرطانها ثلاثي السلبي ، وهو نوع فرعي عدواني بشكل خاص. تقول: "كان تصوير الثدي الشعاعي الخاص بي نظيفًا ، وأظهرت الموجات فوق الصوتية الورم الأول فقط". "لذلك أنا لا أنظر إلى استئصال الكتلة الورمية بأمنيات. أعتقد أن الخوف من مباراة أخرى كان سيظل موجودًا دائمًا - والآن لا أملك ذلك ".

ولكن حتى إجراء استئصال الثدي المزدوج لا يزيل كل المخاطر. عندما كانت جينيفر بولستاد حاملاً ، أصيبت بالمرحلة 0 من السرطان الفصيصي الموضعي في كمية صغيرة من أنسجة الثدي التي بقيت في الجانب "الصحي". "لست متأكدًا من أننا كنا سنجدها في وقت مبكر كما فعلنا إذا كان لا يزال لديّ صدري الطبيعي ، لذلك اعتبرت ذلك علامة على أنني اتخذت القرار الصحيح في إجراء عملية استئصال الثدي المزدوجة" ، كما تقول . لكن لا توجد ضمانات بأي علاج. عليك التفكير في الخيار الذي سيكون من الأسهل التعايش معه والتعامل مع العواقب فور ظهورها. "

قد يكون سماع إصابتك بسرطان الثدي أمرًا مربكًا. لذا خطط لإحضار شخص معك إلى موعدك لمساعدتك في تدوين الملاحظات. كما أنه يساعد في تدوين الأسئلة مسبقًا. إليك بعض الأسئلة الرئيسية التي يجب طرحها.

1. ما هي خيارات الجراحة؟

2. بماذا تنصح ولماذا؟

3. هل سيزيد من فرصتي في البقاء على قيد الحياة؟

4. ما هي احتمالات عودة السرطان بعد العلاج - وماذا ستكون خياراتي إذا حدث؟

5. هل ستؤثر الجراحة على قدرتي على الرضاعة الطبيعية؟

6. ما هي مخاطر الجراحة وآثارها الجانبية؟

7. ما هو وقت الشفاء؟